莊 偉，郭志娟

隨著內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)技術(shù)的發(fā)展和普及，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)乳頭切開取石術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法，我國每年開展ERCP取石近10萬例。ERCP具有切口小、創(chuàng)傷少、效果好、恢復快等優(yōu)點[1]，遲發(fā)性出血是EST術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率較低，但救治不及時，會發(fā)生嚴重后果[2]。武警海警總隊醫(yī)院自2015-03至2018-05行ERCP乳頭切開取石術(shù)共835例，發(fā)生遲發(fā)性出血10例，均行急診內(nèi)鏡下止血治療取得成功。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例中，男7例，女3例，年齡39～82歲，平均65.2歲。壺腹部結(jié)石嵌頓5例，并發(fā)化膿性膽管炎5例，并發(fā)膽源性胰腺炎1例；有乙肝病史2例，高血壓病史5例，糖尿病病史2例。均行ERCP乳頭切開取石術(shù)，順利取出結(jié)石，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管外引流。10例出血均發(fā)生在術(shù)后12～24 h，表現(xiàn)為嘔血、黑便、引流管引流出血性膽汁。4例出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、血壓下降等失血性休克的癥狀，出血量超過1000 ml。6例未出現(xiàn)失血性休克的癥狀，僅有黑便、乏力等癥狀，出血量少于500 ml。所有患者均行急診內(nèi)鏡檢查明確出血部位，可見鮮紅色血液自乳頭切口處滲出(圖1A)，部分有新鮮血痂形成。

1.2 治療方法

1.2.1 設(shè)備及材料 采用TJF-260胃鏡(奧林巴斯公司)，TJF-260十二指腸鏡(奧林巴斯公司)。相關(guān)材料包括：透明帽(奧林巴斯公司)，ICC-200高頻電裝置(愛爾博公司)，乳頭切開刀(奧林巴斯公司)，F(xiàn)D-410LR電熱止血鉗(奧林巴斯公司)，HX-600-135金屬止血夾(奧林巴斯公司)，8.5 Fr-6 cm膽道塑料支架(COOK公司)。

1.2.2 止血手術(shù) 10例均行急診內(nèi)鏡下止血治療，首先將透明帽安置在胃鏡前，手術(shù)在透明帽輔助下進行，十二指腸乳頭滲血處予8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗止血(圖1B)。明確出血位置后，在十二指腸鏡下用乳頭切開刀抵住乳頭切開出血處予1∶10 000腎上腺素局部注射止血，可見注射部位黏膜發(fā)白。如有裸露血管，則給予電熱止血鉗電凝止血。上述方法仍無法控制出血時，采用止血夾夾閉止血，并在止血成功后放置塑料支架壓迫止血和引流膽汁。經(jīng)上述方法止血后5 min如無繼續(xù)出血，視為止血成功。

1.3 結(jié)果 10例均止血成功。所有患者均經(jīng)8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗及局部注射1∶10 000腎上腺素，其中7例經(jīng)上述治療止血成功；1例發(fā)現(xiàn)切口處有裸露的血管采用電熱止血鉗電凝止血；1例經(jīng)上述止血治療后無效，且乳頭切開處腫脹明顯，放置塑料支架引流及壓迫止血；1例經(jīng)上述止血治療后乳頭切開處仍有滲血，繼續(xù)予8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，找到滲血處先后置放4枚鈦夾止血成功(圖1C、D)。所有患者出院后隨訪1～6個月，均未出現(xiàn)再次出血。

圖1 內(nèi)鏡下乳頭切口止血情況

A.乳頭切開處有大量新鮮血液滲出；B.十二指腸乳頭切口滲血處予8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，見十二指腸乳頭切口有一血塊附著；C.去除十二指腸乳頭切口附著的血塊，置放1枚鈦夾但仍有較多滲血；D.繼續(xù)予8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，找到滲血處再次置放3枚鈦夾止血成功

2 討 論

雖然ERCP對膽胰管梗阻和膽總管結(jié)石治療效果較好，但由于ERCP對手術(shù)操作技術(shù)要求較高，術(shù)中操作不當易發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥[3]。乳頭切開術(shù)后出血包括術(shù)中即時出血和術(shù)后延遲出血[4]，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率較低，胡立華等[5]報道，EST術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.99%。本組遲發(fā)性出血發(fā)生率為1.19%，基本與文獻[5]報道一致。

ERCP乳頭切開取石術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血往往難以預料，少量出血可經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療后停止，若發(fā)生難以控制的大出血時，需重新行內(nèi)鏡、血管介入或手術(shù)止血，有時甚至可危及生命[6]，因此術(shù)前評估及術(shù)后觀察尤為重要。本組10例患者有慢性乙肝、高血壓、糖尿病等不同的基礎(chǔ)病，這些高危因素臨床醫(yī)師要尤為重視。有研究報道，壺腹部結(jié)石嵌頓可使出血風險增加[7]。本組10例有5例由于壺腹部結(jié)石嵌頓合并化膿性膽管炎引起遲發(fā)性出血，因此術(shù)后應密切觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)嘔吐物、排泄物及鼻膽管引流液等變化，盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血，及時行內(nèi)鏡下止血治療。

本組10例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血患者行急診內(nèi)鏡下止血治療，均成功控制出血。筆者有以下幾點體會：(1)透明帽輔助內(nèi)鏡檢查可提高十二指腸乳頭的發(fā)現(xiàn)率和完整觀察率，縮短操作時間[8]，便于及時發(fā)現(xiàn)乳頭切開切口處滲血。術(shù)者應充分暴露十二指腸乳頭處，使用透明帽輔助，在滲血處予8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，明確出血部位后進行止血治療，否則易造成黏膜腫脹，視野不清，為成功止血帶來困難。(2)十二指腸鏡下用乳頭切開刀抵住乳頭切開出血處，給予1∶10 000腎上腺素在出血部位局部注射止血，安全有效。因為使用十二指腸鏡抬鉗器時容易折彎注射針，給注射止血增加難度，十二指腸鏡下采用乳頭切開刀可以避免這一問題，可有效進行內(nèi)鏡下止血。(3)根據(jù)乳頭切口處不同的出血情況，在止血過程中需結(jié)合每種止血措施的優(yōu)勢，合理選擇一種或幾種止血方式，以達到有效止血的目的[9]。發(fā)現(xiàn)切口處有裸露血管滲血，加予電熱止血鉗電凝止血效果較好；對于經(jīng)止血藥物沖洗止血及局部注射止血效果較差仍有滲血發(fā)生，采用止血夾夾閉止血。(4)針對經(jīng)乳頭切口處局部注射止血藥物后出現(xiàn)乳頭開口處水腫的情況，可置放塑料支架起到壓迫止血和保持膽汁引流通暢的作用，從而鞏固內(nèi)鏡下止血的療效。(5)急診內(nèi)鏡下止血屬于風險大技術(shù)難度較高的操作，其操作的安全性和成功率與操作者的技術(shù)與經(jīng)驗密切相關(guān)，應加強對臨床醫(yī)師的培訓。

總之，ERCP乳頭切開取石術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性出血是一種嚴重的并發(fā)癥，臨床較少見，盡早發(fā)現(xiàn)并進行內(nèi)鏡下止血治療是治療遲發(fā)性出血行之有效的方法。