劉 榮 綜述 馬 焱 審校

婦科惡性腫瘤的治療一直備受關(guān)注,總體治療原則以手術(shù)治療為主，放化療為輔。腹膜后淋巴結(jié)(包括盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)等)切除術(shù)是惡性腫瘤分期手術(shù)的重要組成部分，盆腔淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。盡管大多數(shù)盆腔淋巴囊腫無癥狀且多為術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)，但較大的盆腔淋巴囊腫會出現(xiàn)壓迫癥狀影響生活質(zhì)量，一旦出現(xiàn)囊腫感染，則有并發(fā)敗血癥、靜脈血栓等甚至危及生命可能[1]。盆腔淋巴囊腫與術(shù)中淋巴結(jié)切除、手術(shù)方式、能量器械選擇、引流管放置等因素有關(guān)。因此，盆腔淋巴囊腫的預(yù)防和治療尤為重要，本文針對盆腔淋巴囊腫的防治簡要綜述如下。

1 盆腔淋巴囊腫的概況

Kobayashi和Inoue于1950年首次報道宮頸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，此后研究認為盆腔淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴液回流受損，淋巴液與組織液聚積于腹膜后組織間隙而形成[2]。婦科惡性腫瘤術(shù)中切除盆腔淋巴結(jié)，如果腹膜后形成解剖無效腔，下肢淋巴液及組織液回流不暢聚積于此，形成淋巴囊腫。婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生率為10%～25%[3-5]。Zikan等[5]研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性盆腔淋巴囊腫多于術(shù)后3.7個月發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為5.8%(46/800)。Togami等[6]研究認為，宮頸癌根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后患者于術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，發(fā)生率為18.9%(32/169)。大多數(shù)盆腔淋巴囊腫較小時無臨床癥狀，于術(shù)后復(fù)查或隨訪時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)較大的淋巴囊腫在出現(xiàn)盆腔或下肢壓迫癥狀或合并感染時才被發(fā)現(xiàn)。盆腔淋巴囊腫形成與多種因素有關(guān)，淋巴囊腫持續(xù)時間則受囊腫大小、位置、患者自身營養(yǎng)狀況及治療等多方面影響，持續(xù)數(shù)日至數(shù)年不等。

2 盆腔淋巴囊腫的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 盆腔淋巴結(jié)切除病史是診斷必不可少條件，癥狀性淋巴囊腫較無癥狀性淋巴囊腫發(fā)現(xiàn)早(3.7個月vs5.0個月)、體積大(平均直徑67.3 mmvs40.2 mm)[1]。癥狀性淋巴囊腫平均直徑≥5 cm[7]，主要表現(xiàn)為對周圍組織臟器的壓迫癥狀。壓迫輸尿管、膀胱可引起尿頻、輸尿管擴張、甚至腎積水；壓迫髂血管或重要靜脈可引起靜脈血栓形成、下肢水腫；壓迫乙狀結(jié)腸、直腸可引起排便習慣及性狀改變；壓迫鄰近神經(jīng)可引起相應(yīng)區(qū)域疼痛等不適。盆腔淋巴囊腫合并感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹部或會陰部疼痛。婦科檢查可觸及盆腔內(nèi)囊性包塊，壓痛明顯，伴或不伴有反跳痛及肌緊張[8-10]。

2.2 輔助檢查 多數(shù)盆腔淋巴囊腫無癥狀，于術(shù)后復(fù)查或隨訪時行盆腔超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)，因此影像學檢查在淋巴囊腫診斷中必不可少。盆腔超聲是最常用的影像學檢查。盆腔淋巴囊腫超聲影像多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)髂血管區(qū)域的無回聲或液性暗區(qū)。切面呈片狀、圓形或橢圓形，沿髂血管走行，壁薄光滑，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，無分隔、乳頭、顆粒等，囊壁及囊內(nèi)無血流信號[11-13]。CT平掃時表現(xiàn)為盆腔內(nèi)水樣密度影，增強時囊壁輕度強化。MRI則見長T1長T2信號影，囊內(nèi)混濁時彌散受限。較大淋巴囊腫壓迫癥狀明顯時可行超聲引導(dǎo)下穿刺，囊內(nèi)液呈清亮淡黃色，內(nèi)含蛋白、上皮細胞、淋巴細胞等，并可行腎功能檢測與尿液相鑒別[10]。

3 盆腔淋巴囊腫的影響因素及預(yù)防

3.1 術(shù)中影響因素及預(yù)防

3.1.1 淋巴結(jié)切除的范圍和數(shù)目 手術(shù)中后腹膜淋巴結(jié)切除，導(dǎo)致淋巴管受損、淋巴液無法回流，聚積于盆底組織間隙而形成淋巴囊腫。因此，術(shù)中后腹膜淋巴結(jié)切除的范圍和數(shù)目可能是淋巴囊腫的主要影響因素[14]。Petru等[15]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌術(shù)中盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目多，淋巴結(jié)受腫瘤侵犯數(shù)目多，則淋巴囊腫發(fā)生率高(29%vs14%；P<0.05)。Kim等[4]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌術(shù)中切除盆腔淋巴結(jié)的患者發(fā)生淋巴囊腫例數(shù)明顯高于未行淋巴結(jié)切除者(26.80±14.82vs22.96±10.18；P=0.03)。潘明霞等[16]研究子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后淋巴囊腫情況發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)切除≥25枚者淋巴囊腫發(fā)生率高(1.9%vs17.1%)，且后腹膜淋巴結(jié)切除范圍(盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié))是盆腔淋巴囊腫的危險因素(OR2.187，95%CI1.065-4.4)。然而，也有學者持不同意見。Achouri等[3]認為，盆腔淋巴囊腫與淋巴結(jié)切除數(shù)目及淋巴結(jié)陽性數(shù)目無關(guān)。

3.1.2 能量器械的選擇 淋巴囊腫由于淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴液聚積于組織間隙而形成，因此，淋巴管充分結(jié)扎閉合也是減少淋巴囊腫的主要因素。婦科惡性腫瘤手術(shù)中切除淋巴結(jié)使用的能量器械多種多樣，如單極電凝、雙極電凝、PK刀、Ligasure、超聲刀等。張秦等[17]研究351例婦科惡性腫瘤行根治手術(shù)患者，研究結(jié)果顯示，雙極組術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生率明顯低于單極組(6.6%vs15.7%；P<0.05)。張海波等[18]研究530例宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用超聲刀組盆腔淋巴囊腫發(fā)生率低于電刀組(9.5%vs11.5%)。由此可見，婦科惡性腫瘤根治(分期)手術(shù)中后腹膜淋巴管閉合效果好，能夠減少盆腔淋巴囊腫的產(chǎn)生。

3.1.3 手術(shù)路徑的選擇 隨著婦科腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展和日益成熟，惡性腫瘤根治手術(shù)路徑方式不局限于經(jīng)腹，經(jīng)腹腔鏡切除盆腔淋巴結(jié)具有術(shù)野清晰、操作范圍廣等優(yōu)點。而且腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用Ligasure、超聲刀等器械能夠更好閉合淋巴管，降低或縮小淋巴囊腫。Ghezzi等[19]回顧性分析了138例子宮內(nèi)膜癌患者，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組淋巴囊腫發(fā)生率明顯高于腹腔鏡組(15.4%vs1.4%；P<0.0001)，其中經(jīng)腹組癥狀性淋巴囊腫發(fā)生率顯著高于腹腔鏡組(P=0.028)。這與Bogani等[20]研究結(jié)果相似?；谝陨涎芯?，腹腔鏡路徑一方面充分清晰暴露手術(shù)視野，便于發(fā)現(xiàn)并切除細小淋巴結(jié)及淋巴管，但也增加術(shù)后淋巴囊腫相關(guān)并發(fā)癥的風險；另一方面，術(shù)中使用高頻能量器械，有效夾閉淋巴管，對術(shù)后淋巴囊腫起到保護作用[1]。故此，腹腔鏡能否充分發(fā)揮作用依賴于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及腹腔鏡技術(shù)水平，做到術(shù)前準確評估，術(shù)中精細操作。

3.1.4 盆底腹膜的處理 以往經(jīng)驗認為后腹膜淋巴結(jié)(盆腔及腹主動脈旁、骶前淋巴結(jié)等)切除術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜能防止淋巴囊腫。但現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)，開放盆底腹膜更能充分引流，減少淋巴液聚積。Suzuki等[21]認為開放后腹膜能夠有效預(yù)防淋巴結(jié)切除術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成，發(fā)生率明顯下降(由52%降低至23%)。其可能原因是開放后腹膜使得淋巴液引流通暢，避免聚積于腹膜后死腔內(nèi)，更有利于吸收。開放后腹膜并不增加術(shù)后盆腔感染、下肢血栓形成以及腸梗阻的風險。盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)后開放后腹膜的方法值得推廣。

3.1.5 生物材料的使用 近年來隨著生物材料的應(yīng)用推廣，有學者發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用某些生物材料有助于降低淋巴囊腫發(fā)生。Yun等[22]采用隨機對照試驗研究含凝血酶的可吸收明膠海綿對淋巴囊腫的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用明膠海綿的一側(cè)盆腔淋巴引流量明顯少于對側(cè)未使用組(P=0.025),使用組術(shù)后第7天、6個月淋巴囊腫發(fā)生率顯著低于未使用組。Grimm等[23]研究發(fā)現(xiàn)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠不能降低癥狀性淋巴囊腫發(fā)生率。

3.2 術(shù)后影響因素及預(yù)防

3.2.1 放置盆腔引流 經(jīng)腹壁盆腔引流是婦科惡性腫瘤根治手術(shù)術(shù)后的傳統(tǒng)方法[24]。有觀點認為術(shù)后放置經(jīng)腹壁盆腔引流管并依據(jù)引流量調(diào)整拔除時間，可適當減少盆腔淋巴囊腫[25]。但Charoenkwan等[26]、Lindqvist等[27]認為淋巴結(jié)切除術(shù)中開放盆底腹膜、術(shù)后放置盆腔引流管并不能降低淋巴囊腫發(fā)生率。Yamamoto等[28]研究190例婦科惡性腫瘤術(shù)后半閉合陰道殘端(僅縫合陰道殘端兩側(cè)角)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道殘端開放不僅能夠預(yù)防陰道縮短，還使得盆腔淋巴引流通暢，降低淋巴囊腫發(fā)生率。但也面臨術(shù)后感染、陰道殘端愈合時間長等問題。

3.2.2 患者術(shù)后身體狀況 淋巴液內(nèi)含蛋白、淋巴細胞等成分，術(shù)后患者營養(yǎng)狀況差(如貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病等)也是淋巴囊腫影響因素之一。應(yīng)及時糾正貧血、低蛋白血癥，控制血糖穩(wěn)定，維持血漿膠體滲透液及內(nèi)環(huán)境平衡，減少盆腔引流液滲出，降低盆腔淋巴囊腫的發(fā)生。

4 盆腔淋巴囊腫的治療

大多數(shù)淋巴囊腫于術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)且無臨床癥狀，無需特殊處理，對于較大的癥狀性淋巴囊腫或合并感染時需對癥治療。治療目的是促進腹膜對淋巴液的吸收或通過引流排出，治療方法主要有藥物治療、超聲引導(dǎo)下穿刺引流及手術(shù)治療。

4.1 藥物治療 目前用于盆腔淋巴囊腫治療的藥物主要有：大黃、芒硝、抗生素抗感染治療、生長抑素奧曲肽等[10]。外敷大黃、芒硝有散結(jié)鎮(zhèn)痛、清熱解毒、活血化瘀、消炎消腫功效。大黃與芒硝配伍能夠增加局部毛細血管通透性，有利于淋巴液吸收[8]。奧曲肽作為生長抑素抑制淋巴液生成，降低淋巴囊腫發(fā)生[29]。但也有研究表明，奧曲肽并不能降低婦科惡性腫瘤術(shù)后1年內(nèi)盆腔淋巴囊腫、下肢水腫及腹水的發(fā)生率[30]。因此，奧曲肽對淋巴囊腫的作用有待進一步臨床試驗觀察。

4.2 超聲引導(dǎo)下穿刺引流 對于癥狀性盆腔淋巴囊腫的治療，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流是常用的一種方法，其優(yōu)點是簡單易行、安全經(jīng)濟[31, 32]。尤其是合并有淋巴囊腫感染需聯(lián)合抗生素抗感染治療，治療成功率在79%-89%[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴囊腫3 d內(nèi)應(yīng)用抗生素治療，與4 d以上比較，行超聲引導(dǎo)下穿刺引流的治療時間縮短[16]。表明淋巴囊腫合并感染患者行穿刺引流時間宜在應(yīng)用抗生素治療3d內(nèi)，以達到最佳治療效果。但淋巴囊腫穿刺引流后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為50%-100%[31]。也有研究在穿刺引流基礎(chǔ)上注射硬化劑，如無水乙醇、纖維蛋白膠等[1]，來降低引流后復(fù)發(fā)率。Uyulmaz等[33]在淋巴囊腫中注射硬化劑OK-432，發(fā)現(xiàn)硬化劑組較穿刺引流組發(fā)生淋巴囊腫感染幾率明顯降低(P<0.03)。

4.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于持續(xù)存在的巨大盆腔淋巴囊腫，經(jīng)藥物或穿刺引流效果不好或復(fù)發(fā)的，以及伴發(fā)感染可疑膿腫形成的情況[1]。經(jīng)腹手術(shù)直視下能夠完整徹底切除囊腫，但存在手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后恢復(fù)時間長等問題；腹腔鏡手術(shù)雖有手術(shù)視野清晰開闊等優(yōu)點，但二次或多次手術(shù)術(shù)后盆腔創(chuàng)面粘連可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。無論穿刺引流還是手術(shù)，盆腔淋巴囊腫均有再次復(fù)發(fā)可能[32]。

綜上所述，盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤根治術(shù)后常見并發(fā)癥，多數(shù)無明顯臨床癥狀。無癥狀性淋巴囊腫多于術(shù)后隨訪行盆腔超聲時發(fā)現(xiàn)，一般無需特殊治療。癥狀性淋巴囊腫可采用藥物、局部穿刺引流治療，合并感染時及時應(yīng)用抗生素抗感染治療。淋巴囊腫生成與淋巴結(jié)切除范圍、數(shù)目、手術(shù)路徑及能量器械選擇、盆腔引流放置等多種因素相關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)準確評估，選擇恰當手術(shù)方式，術(shù)中嚴密精細操作，術(shù)后加強疾病護理，嚴格把控淋巴囊腫防治原則，從多方面、多角度減少淋巴液產(chǎn)生及促進吸收，從而改善婦科惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量。