葉凌玫，金萬里，陳綱

作者單位：1黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 黃山245000；

2中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥230001

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，以下簡稱內(nèi)異癥）是生育年齡婦女最常見的疾病之一，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位[1]。常見有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交不適、月經(jīng)異常和不孕等臨床癥狀。近年來，該病的發(fā)病率明顯增高，為10%～15%，以25～45歲婦女多見[2]。研究表明，40%～50%的內(nèi)異癥病人可能出現(xiàn)不孕[3]，且在不孕癥病人中內(nèi)異癥的發(fā)病率為35%～61%[4]。因?yàn)閮?nèi)異癥發(fā)生的時(shí)候，病人容易出現(xiàn)排卵功能障礙、輸卵管粘連、卵細(xì)胞質(zhì)量不佳和拾卵能力不強(qiáng)等問題，從而對自然妊娠產(chǎn)生影響。當(dāng)前內(nèi)異癥病人的生育能力及術(shù)后妊娠狀況已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)話題。關(guān)于臨床上不孕癥合并內(nèi)異癥的治療，多采用宮-腹腔鏡聯(lián)合治療為主，輔以藥物治療的方法。世界子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)會（WES）研究認(rèn)為，手術(shù)聯(lián)合藥物[促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）或口服避孕藥等]治療是治療不孕癥合并內(nèi)異癥的主要方式之一[5]。本研究對47例不孕癥合并內(nèi)異癥病人進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腹腔鏡下行保守性治療的術(shù)后妊娠效果及影響因素，以期為不孕癥合并內(nèi)異癥診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年3月至2017年12月黃山市人民醫(yī)院收治的不孕癥合并內(nèi)異癥病人47例為研究對象，所有病人均行腹腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤40歲有生育要求的女性；術(shù)前3個(gè)月未使用過性激素治療；門診內(nèi)分泌檢查卵巢功能正常[促卵泡成熟素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌激素（E2）、抗苗勒管激素（AMH）均在正常值范圍內(nèi)]；男方精液正常；無其它可致不孕的原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾??；合并子宮腺肌??；合并其他可致不孕的系統(tǒng)性疾病。病人基本情況為：年齡范圍22～40歲，年齡（28.1±3.9）歲；不孕病程范圍1～7年，不孕病程（2.4±1.6）年；原發(fā)性不孕19例，繼發(fā)性不孕28例；按照臨床病理分型：腹膜型內(nèi)異癥（腹膜型）27例、卵巢型內(nèi)異癥（卵巢型）13例、深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）7例；按照美國生育學(xué)會頒布的內(nèi)異癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（1996年版）[6]即R-AFS分期：Ⅰ～Ⅱ期32例、Ⅲ期9例、Ⅳ期6例，并運(yùn)用Adamson和Pasta的評分系統(tǒng)計(jì)算EFI評分。病人對本研究知情并且同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法 月經(jīng)結(jié)束3～7 d，經(jīng)氣管插管全身麻醉后行腹腔鏡探查。取臍下緣處、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處為穿刺孔采用三孔法手術(shù)，建立氣腹，置入鏡體及操作器械后探查盆腔情況，根據(jù)個(gè)人情況選擇具體治療方案：①分離盆腔粘連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；②亞甲藍(lán)稀釋后行輸卵管通液術(shù)，明確輸卵管通暢情況，③異位病灶電灼術(shù)，仔細(xì)檢查盆腔，明確有無盆腔內(nèi)病灶，雙極電凝破壞病灶。④異位病灶剝除術(shù)，如有卵巢囊腫，開窗去頂剝除囊腫囊壁，盡量減少對卵巢正常組織的破壞。生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，確切止血，留取標(biāo)本用于進(jìn)行病理分型。術(shù)后針對年輕、輕中度病人（Ⅰ～Ⅱ期）給予生育指導(dǎo)及促排卵治療，對Ⅲ期、Ⅳ期病人在月經(jīng)來潮第1 d開始皮下注射GnRH-a 3.75 mg，間隔四周注射第2針，治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 對腹腔鏡手術(shù)后病人情況進(jìn)行觀察，并對術(shù)后2年內(nèi)的妊娠療效進(jìn)行評定、術(shù)后是否規(guī)范用藥以及是否接受輔助生殖技術(shù)進(jìn)行電話隨訪明確。預(yù)后妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)為停經(jīng)6周、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況 47例不孕癥合并內(nèi)異癥病人行腹腔鏡手術(shù)成功，并隨訪至術(shù)后24個(gè)月，隨訪期間累積妊娠27例，妊娠率為57.4%，其中18例于術(shù)后1年內(nèi)妊娠（占38.3%），9例于術(shù)后1～2年妊娠（占19.1%），未妊娠20例（占42.6%）。

2.2 影響術(shù)后妊娠的臨床因素單因素分析 見表1。但是，年齡、術(shù)后是否規(guī)范用藥、術(shù)后是否接受輔助生殖、EFI評分因素的p值較小。吳振強(qiáng)等人研究認(rèn)為，為了避免漏掉一些重要信息，最好在單因素分析時(shí)把P值放寬一些，如0.1或0.15等[7]。

表1 不孕癥合并內(nèi)異癥病人47例腹腔鏡術(shù)后妊娠的單因素分析

2.3 影響術(shù)后妊娠的臨床因素多因素分析 經(jīng)和臨床專家及統(tǒng)計(jì)人員會商，把前述單因素分析中P值較小的，可能影響不孕癥合并內(nèi)異癥病人腹腔鏡術(shù)后妊娠率的四個(gè)因素：年齡（≥35歲）、EFI評分、術(shù)后是否規(guī)范用藥以及術(shù)后是否接受輔助生殖納入logistic回歸分析，結(jié)果見表2。

3 討論

不孕癥是一組由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是生育期夫婦的生殖健康不良事件[8]。排除男方及其他先天性因素之外，臨床上盆腔因素和排卵障礙已經(jīng)成為女性不孕的主要病因，但是也經(jīng)常出現(xiàn)多種病因共存的情況[9]。除婦科腫瘤外，內(nèi)異癥致使的不孕已經(jīng)成為婦科臨床上比較棘手的問題之一。作為一種進(jìn)展性疾病，內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的機(jī)制及理論有不少，但還未有明確的結(jié)論[10-11]。臨床發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥可以通過影響卵巢功能、改變宮腔內(nèi)環(huán)境以及盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)等，導(dǎo)致病人在排卵、受精和子宮內(nèi)膜容受性等方面出現(xiàn)功能障礙，以及手術(shù)可能對卵巢功能的影響，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[12-13]。需要說明的是，來我院就診的47例病人僅有不孕的臨床癥狀，而無慢性盆腔痛、性交痛、痛經(jīng)、月經(jīng)異常等內(nèi)異癥的其他臨床癥狀，在行腹腔鏡探查及組織病理檢查后明確診斷為不孕癥合并內(nèi)異癥。因此，在不孕癥病人的診治過程中，詳細(xì)的病史采集以及雙合診檢查和陰超，不能完全發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥，需要腹腔鏡探查及活組織檢查確診，并根據(jù)病人年齡、癥狀、體征、病變范圍以及對生育的要求進(jìn)行個(gè)性化治療。

表2 不孕癥合并內(nèi)異癥病人腹腔鏡術(shù)后妊娠的多因素logistic回歸分析

多項(xiàng)研究一致認(rèn)為，診斷延遲是影響內(nèi)異癥診療的重要臨床問題，容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，會導(dǎo)致內(nèi)異癥進(jìn)展以及不孕的發(fā)生概率[14-15]。因此，及時(shí)行腹腔鏡診治手術(shù)，可以明確診斷、臨床分期（r-AFS）、解除解剖學(xué)因素及妊娠評估，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但僅行腹腔鏡手術(shù)是不夠的，必要時(shí)還需根據(jù)病人r-AFS分期進(jìn)行個(gè)體化治療。研究表明，術(shù)后聯(lián)合用藥可以對自然妊娠產(chǎn)生積極影響，是重癥內(nèi)異癥治療和助孕準(zhǔn)備的重要選擇[16-17]。研究認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合輔助生殖技術(shù)比單一ICSI/IVF更具優(yōu)勢[18-19]。本研究也發(fā)現(xiàn)，針對手術(shù)后不能妊娠的11例病人，采取輔助生殖技術(shù)可以明顯提高妊娠率（9例妊娠），因此對不孕癥合并內(nèi)異癥病人盲目期待是不明智的，積極治療是值得推崇的。綜上所述，在不孕癥合并內(nèi)異癥的診療過程中需充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)作用，EFI評分可作為術(shù)后妊娠的保護(hù)性因素；年齡（≥35歲）、術(shù)后未規(guī)范用藥、術(shù)后未接受輔助生殖是術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)性因素，腹腔鏡術(shù)后規(guī)范用藥、聯(lián)合輔助生殖技術(shù)是提高不孕癥合并內(nèi)異癥病人妊娠概率的理想方法。