趙國斌，凌海濱，劉鑫，唐玉紅，蘇宏偉，唐立東，馮超，李朝陽，李向東

作者單位：1河北北方學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北 張家口075000；2河北北方學院檢驗學院，河北 張家口075000；3張家口市赤城縣醫(yī)院外科，河北 張家口075000

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術（FURS）也在不斷總結和積累經驗，通過這種治療手段可以防止腎穿刺取石帶來的腎臟出血等風險。但FURS碎石效率并不高，手術時間相對較長[1]，而手術時間越長就越增加手術風險性，如心腦血管意外、感染、出血等[2-4]，甚至感染性休克，其死亡率高達5%～9%[5-6]。因此，術前評估FURS手術時間尤為重要。Ito等[7]報道FURS手術時間與結石體積，外科醫(yī)生的經驗，CT值及術前置入D-J管相關，但并無具體手術時間的報道。本研究旨在開發(fā)FURS手術時間的預測模型，制定臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河北北方學院附屬第一醫(yī)院2013年12月至2018年12月行FURS病人202例，腎結石病人納入標準：①年齡范圍18～60歲；②CT檢查示結石直徑＜2 cm；③既往無結石手術史，體外沖擊波碎石術（ESWL）除外。排除標準：①年齡＜18歲或＞60歲；②孤立腎結石；③小兒腎結石；④脊柱畸形合并腎結石；⑤腎結石合并腎功能不全者。均采用FURS，術后3個月復查平掃CT 151例病人無殘石。評估每個臨床參數(shù)影響手術時間的可能性，排除術后殘石病例51例，因為術后殘石會影響FURS期間精確的結石體積。

1.2 手術方法 術前一般放置D-J管2周對輸尿管進行被動擴張，擴張后可根據(jù)輸尿管條件放置輸尿管軟鏡外鞘（10/12，12/14或14/16 Fr，Cook Medical）以減少腎內壓力并促進取出結石。采用常規(guī)輸尿管軟鏡碎石，手術時間一般不超過120 min。使用套石網籃將較大的碎石屑套出，最后留置輸尿管內支架1根。術前和術后評估分析病人的一般情況和結石特征，包括結石體積（mm3）、最大和平均CT值、術前放置D-J管時間、軟鏡鞘直徑和手術時間等。Ito等[7]報道了通過CT平掃及重建技術來計算結石體積、積水情況，CT值反映結石的硬度[8]。本研究選取了4名泌尿外科醫(yī)生，副主任醫(yī)師以上職稱，均能獨立順利完成FURS，其中2名醫(yī)生手術例數(shù)小于50例，另外2名醫(yī)師大于50例。

1.3 FURS手術時間預測模型的建立 如果回歸分析中包括兩個或兩個以上的自變量，且因變量和自變量之間是線性關系，則稱為多元線性回歸分析[9]。本研究多元線性回歸分析中共納入11個臨床因素（見表1），Ito等[7]報道術前置入D-J管，結石體積，CT值和外科醫(yī)生的經驗與手術時間呈正相關，故將此4個因素采用強制進入回歸模型；其他7個臨床因素，P＜0.1用于進入模型，并采用逐步選擇方法保留模型中的變量，。由此得出預測手術時間模型的決定系數(shù)（R2）[9]。

表1 行輸尿管軟鏡碎石術（FURS）病人202例一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，所有計量資料以表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，三組定量數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析的方法，三組之間兩兩比較采用SNK-q檢驗的方法，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并采用Spearman相關系數(shù)和多元性線性回歸模型分析各個因素和手術時間的相關性。

2 結果

在FURS手術的202例病人中，151名（71.2%）術后復查無殘石。表1顯示了具有不同手術結果中病人和結石特征的比較。術后有殘石的病人被分為以下兩組：殘石≤4 mm組和殘石＞4 mm組。故將202例病人分為三組，無殘石組，殘石≤4 mm組和殘石＞4 mm組。無殘石組與殘石≤4 mm組比較，結石體積、腎下極結石例數(shù)，最大和平均CT值、手術時間均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；無殘石組與殘石＞4 mm 組比較，結石數(shù)量，和軟鏡鞘直徑差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）。無殘石組中10例病人發(fā)生高燒，對癥處理治愈；輸尿管狹窄2例，球囊擴張后均痊愈。spearman相關系數(shù)顯示手術時間與結石體積（ρ＝0.405，P＜0.001）和CT值（ρ＝0.321，P＜0.001）呈正相關（如表4所示）。根據(jù)上述分析，可得出用于預測FURS手術時間模型（表5）。模型的決定系數(shù)（R2）為0.318，從而得出了預測FURS手術時間的公式：FURS手術時間＝42.9+結石體積（mm3）×0.02+最大CT值×0.02+16.51（手術例數(shù)＜50例）+10.40（男性）-4.66（術前放置支架管）-FUS鞘直徑（Fr）×3.55（模型的內部驗證表明平均決定系數(shù)為0.318±0.049（0.160-0.503），表明該模型中沒有過度擬合。

表2 行輸尿管軟鏡碎石術（FURS）病人202例圍手術期情況比較

表3 行輸尿管軟鏡碎石術（FURS）病人202例圍手術期情況對比較

表4 輸尿管軟鏡碎石術（FURS）手術時間和結石體積、最大CT值、結石數(shù)量之間的分析

表5 預測輸尿管軟鏡碎石術（FURS）手術時間的線性回歸模型分析

-3.55 FUS鞘直徑R2 1.53 -0.13 0.200 -6.59～0.53 0.318

3 討論

隨著輸尿管軟鏡的誕生，目前三級甲等醫(yī)院80%以上均已開展輸尿管軟鏡技術，在臨床地位與日俱增[10-11]，但是FURS碎石后結石及結石里的細菌均留到病人體內，尤其手術時間大約90 min導致病人術后的嚴重感染概率明顯增大[12-13]。本研究旨在研究預測手術時間模型，通過術前資料進行預估手術時間，因此，特別是在大塊或多發(fā)結石的情況下，能準確地預測手術時間并更精確地安排手術計劃以便我們可以在合理的手術時間內達到術后無殘石。在本研究中，我們根據(jù)術前臨床因素制作了手術時間的預測模型。該模型由六個臨床因素組成：結石體積、最大CT值、操作者經驗、性別、術前支架置入和鞘直徑。

結石體積是影響手術時間的最重要參數(shù)之一，根據(jù)上述研究，結石體積越大，相對手術時間較長。因此，CT平掃能準確的計算結石體積，并預測手術結果，以及FURS的手術時間，尤其結石體積較大，能充分指導手術是否分期處理，避免不必要的風險發(fā)生。

行輸尿管軟鏡手術臨床上其實不提倡每個病人術前常規(guī)留置D-J管。但是，在實際工作中經常會發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結石合并腎積水病人常存在息肉、感染，輸尿管口狹小[14]，這給輸尿管軟鏡置入帶來一定的困難。術前預先留置D-J管的優(yōu)點是可以對狹窄段輸尿管進行被動擴張，并可放置粗的軟鏡鞘概率增高，提高碎石效率，還可以對輸尿管進行有效擴張，同時能夠起到引流尿液、控制尿路感染、改善病側腎功能及全身情況的作用。在結石較大的時候能夠提高結石清除率，降低腎盂壓力，減少術中、術后感染。本研究顯示在預先留置D-J管的病例中，F(xiàn)14軟鏡鞘置入成功率最高，與術前不留置D-J管相比具有明顯的優(yōu)勢。綜上所述，術前預先留置D-J管，能夠使術中置入輸尿管軟鏡鞘更加容易，減少輸尿管損傷，縮短手術時間，提高結石清除率[15-16]。

已有的研究顯示CT檢查可以對結石成分進行分析[17-18]，并對體外沖擊波碎石進行評估[19]，對臨床選擇治療方案具有指導意義。本研究提示CT值作為泌尿系結石密度的參考指標，結石平均CT值與其硬度值呈相對緊密的正直線相關，故可對結石的硬度進行預測分析。臨床上多數(shù)泌尿系結石為混合性結石，研究離體結石標本CT檢查與結石硬度.其結果說明CT檢查測量泌尿系結石平均CT值[19]，可為臨床泌尿系結石是否選擇碎石治療及選擇何種碎石治療方法提供參考。

研究表明術者的熟練程度對手術時間亦有影響。筆者將術者分為兩組，其中手術量小于50例為欠熟練，手術量大于50例為熟練的手術操作人員。而研究表明，手術者的熟練程度與手術時間呈正相關。因此，我們將手術者的熟練程度列入手術時間的參數(shù)。

在研究中，性別對FURS手術時間也有影響，如果病人是女性，手術時間明顯縮短。原因可能是男性尿道較長，女性尿道短，如果是女性，結石和尿道外口之間的距離較短。通常我們在碎石過程中，F(xiàn)URS鞘女性采用35 cm，而男性采用45 cm。因此，對于女性而言，可在較短的時間見到結石，尤其在取石過程中，需要反復多次的進出輸尿管。

該預測模型將幫助外科醫(yī)生更精確地規(guī)劃手術。如果手術時間超過120 min，建議使用分期FURS或PCNL。手術時間過長將增加手術風險性，尤其出現(xiàn)感染性休克，可能危及生命。

本研究有一定局限性，首先，該研究屬回顧性分析，病例來源單一中心的報道，病例數(shù)量相對較少，需要中心進一步分析研究。第二，本研究評估了無殘石病例，意味著該研究結果僅適用于手術成功的病例，難以精確測量FURS治療后有殘石的病人。希望在將來的研究中，F(xiàn)URS手術時間的預測更加精確和完善指導臨床工作。