崔永義

（河北燕達(dá)醫(yī)院，河北廊坊 065201）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種常見的腹部外科疾病，其病情進(jìn)展較為迅速，在短期內(nèi)就可以導(dǎo)致畸形膽囊炎和膽源性胰腺炎等，并會危及患者的生命安全。對于該疾病的治療可以選擇的微創(chuàng)治療方法較多，但是選擇何種治療方法可以在減少患者身體傷害，降低患者經(jīng)濟(jì)壓力的同時，又能對患者日常生活的影響降至最低是目前亟待解決的問題。況且由于膽道自身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致了臨床處理較為困難。因此，我們選取了120名膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象，并采用3種微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行比較分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月至 2019 年3月來河北燕達(dá)醫(yī)院治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的120名患者作為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為3組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組），每組各40例。其中Ⅰ組男性26 例，女性14例；年齡26～68歲，平均年齡（42.35±1.55）歲。Ⅱ組男性24例，女性16例；年齡27～65歲，平均年齡（42.38±1.77）歲。Ⅲ組男性28例，女性12例；年齡28～67歲，平均年齡（42.96±1.27） 歲。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)河北燕達(dá)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過術(shù)前腹部超聲、CT及MRI等檢查均確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并在手術(shù)中予以證實(shí)；膽總管直徑均在0.8 cm以上，無膽道狹窄、畸形等惡性病變，無上腹部手術(shù)病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、急性化膿性膽管炎、胰腺腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石等。

1.3 方法

Ⅰ組采用腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石T形管引流術(shù)。具體操作：患者全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，根據(jù)四孔法膽囊切除方式置入Trocar管，解剖膽囊三角，在膽囊管游離后用七號線進(jìn)行結(jié)扎。當(dāng)膽囊管匯入膽總管平面時用電鉤將膽總管打開，沖洗后用膽道鏡取石籃將膽總管結(jié)石取出，取出后將大小合適的T形管放入膽總管，用0～3號可吸收縫線縫合膽總管，切除膽囊，在膽囊床的下方置入腹腔引流管，劍突下中線偏右，垂直于膽總管切開處將T形管引出體外，腹腔引流管于腋前線打孔引出[1]。

Ⅱ組采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)。具體操作：患者采用側(cè)臥位，在用十二指腸鏡檢查后，從膽總管中插管，注入泛影葡胺，放置導(dǎo)絲，切開十二指腸乳頭括約肌，使用取石網(wǎng)籃取石，完成操作后置入鼻膽管，全部結(jié)束后轉(zhuǎn)入手術(shù)室，對患者進(jìn)行全身麻醉，創(chuàng)建氣腹，采用三孔法膽囊切除方法置入Trocar管，解剖膽囊三角后，用可吸收夾把膽囊管夾閉，切除膽 囊[2]。

Ⅲ組采用腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石逆行置放鼻膽管膽總管一期縫合術(shù)。具體操作：采用與Ⅰ組相同的方法進(jìn)行膽囊切除與膽總管切開取石，在膽道鏡直視下經(jīng)過十二指腸乳頭置入十二指腸，采用胃鏡通過十二指腸內(nèi)套抓鼻膽管，從鼻孔引出，在腹腔內(nèi)把鼻膽管J形末端全部置入膽總管，用0～3號可吸收縫線縫合膽總管，腹腔引流管于腋前線戳孔引出[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

對3組采用不同手術(shù)方式的患者的手術(shù)時間、住院時間、身體功能恢復(fù)時間進(jìn)行比較分析。記錄3組患者的肝下引流時間，并統(tǒng)計治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療效果比較

3組患者的手術(shù)時間為Ⅲ組＜Ⅰ組＜Ⅱ組；住院時間為Ⅲ組＜Ⅱ組＜Ⅰ組；身體功能恢復(fù)時間為Ⅲ組＜Ⅱ組＜Ⅰ組，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 3組患者治療效果比較（±s）

表1 3組患者治療效果比較（±s）

Ⅰ組 40 116.29±1.5212.42±1.23 33.21±1.78Ⅱ組 40 175.36±1.32 9.23±1.58 19.21±1.35Ⅲ組 40 109.63±1.18 8.17±1.65 14.26±1.42 F 6.091 5.663 15.757 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 三組患者的肝下引流時間及術(shù)后并發(fā)癥

3組患者的肝下引流時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），其中Ⅲ組患者的肝下引流時間最短，其次是Ⅱ組，Ⅰ組患者的肝下引流時間最長；3組患者的急性胰腺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），其中Ⅰ組患者的發(fā)生率最高；3組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），其中Ⅰ組患者的發(fā)生率最高，見表 2。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石作為一種常見的腹部外科疾病，一般都采用開腹取石和切除膽囊的治療方式，但此類方法存在創(chuàng)傷大、結(jié)石清除不干凈、患者身體功能恢復(fù)慢及并發(fā)癥多等問題[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的迅猛發(fā)展，目前已經(jīng)有許多微創(chuàng)性手術(shù)方法可用于此類手術(shù)，因其具有創(chuàng)口小、對患者身體功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[5]。但對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者來說，微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)行方式存在很多不一樣的形式，且不同術(shù)式之間的優(yōu)劣勢并沒有明確的說明。因此，我們選取了比較典型的3種方式，將焦點(diǎn)聚焦于對比3種微創(chuàng)治療方式的不同點(diǎn)[6-7]。

表2 3組患者的肝下引流時間及術(shù)后并發(fā)癥對比分析（±s，d）[例（%）]

表2 3組患者的肝下引流時間及術(shù)后并發(fā)癥對比分析（±s，d）[例（%）]

組別 n 肝下引流時間（d） 膽瘺 急性胰腺炎 結(jié)石殘留 總發(fā)生Ⅰ組 40 7.09±1.22 4（10.00） 3（7.50） 2（5.00） 9（22.50）Ⅱ組 40 5.77±1.02 1（2.50） 0 1（2.50） 2（5.00）Ⅲ組 40 5.21±1.09 1（2.50） 0 0 1（2.50）F/χ2 5.363 3.158 6.154 2.051 10.556 P＜0.05 0.206 0.046 0.359 0.005

腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石T形管引流術(shù)的主要目的是為了降低膽管內(nèi)的壓力，并能夠預(yù)防膽瘺的發(fā)生，可以有效改善膽道的炎癥反應(yīng)，并維持膽道內(nèi)的結(jié)構(gòu)，為膽道造影提供通道[8]。但是T形管留置會導(dǎo)致膽汁的大量流失，引起水、電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致腸道菌群失衡，造成機(jī)體功能紊亂，并降低消化功能，而且長期留置T形管也會導(dǎo)致膽總管結(jié)石及消化道瘺的發(fā)生[9]。腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石逆行置放鼻膽管膽總管一期縫合可有效地避免攜帶T形管的各種并發(fā)癥，并且能夠保證膽道系統(tǒng)的正常運(yùn)行，維持其正常、解剖結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后引流時間短、住院時間短、患者身體功能恢復(fù)快等優(yōu)勢[10]。此術(shù)式可以促進(jìn)膽汁引流，并能預(yù)防膽道狹窄，但是需要有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，如要求患者術(shù)前無膽道狹窄，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中無結(jié)石殘留，膽總管直徑應(yīng)在0.8 cm以上，無膽總管炎癥等，且對手術(shù)者的要求比較高，需要術(shù)者能熟練操作內(nèi)鏡[11]。

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)是目前臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方式之一，它通過內(nèi)鏡確定患者的十二指腸乳頭部位，優(yōu)勢較為明顯。且對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，從而減少了術(shù)后的傷口感染以及疼痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)，大大降低了患者的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)鏡下操作，還能夠?qū)Y(jié)石所處的部位、大小等進(jìn)行直觀的認(rèn)知和觀察，從而更加準(zhǔn)確地操作，既能夠?qū)Y(jié)石的分布有辨別，還能夠?qū)δ懝艿慕Y(jié)構(gòu)件進(jìn)行觀察，一舉多得。但是該手術(shù)在臨床上實(shí)施的難度較大，雖然手術(shù)時間短，但是需要操作人員具有非常精準(zhǔn)的操作熟悉度和技術(shù)[12]。硬性膽道鏡是臨床上采用較早的膽道鏡，并且主要用于膽總管探查手術(shù)，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，硬性膽道鏡的使用越來越少，逐漸被纖維膽道鏡所替代，纖維膽道鏡的損耗率較高，并且價格高，因此醫(yī)療成本較大，而正是因?yàn)閮?nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)的廣泛運(yùn)用，使得內(nèi)鏡的前景一片大好，也逐漸被醫(yī)患所接受[13]。

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)是目前臨床上使用較為廣泛的手術(shù)種類之一。膽囊在人體是一個比較特殊的存在，它的功能多，并且容易發(fā)生結(jié)石，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，保膽手術(shù)已經(jīng)進(jìn)展得非常順利，發(fā)展得非常迅速。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果顯著，結(jié)石清除率高，并且患者的術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，臨床安全性極高，既保留了膽囊的各項功能，還不會對膽管造成損失，也不會對患者形成切口，臨床優(yōu)勢較為明顯。

綜上所述，3種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的優(yōu)勢各有不同，在臨床應(yīng)用時，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況選擇適合的手術(shù)方案。任何一種術(shù)式都不是存在絕對的優(yōu)勢性，需要醫(yī)師一切以患者為前提，結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇一種最適合患者的方法。