丁繼兵

（奉節(jié)縣人民醫(yī)院，重慶 404600）

老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，加上抵抗力與免疫力下降，輕微的摔傷或跌倒等都可能導(dǎo)致骨折[1]。老年髖部骨折多發(fā)于女性群體，輕微情況下經(jīng)數(shù)天休息可自行恢復(fù)，但嚴(yán)重骨折則需手術(shù)治療。老年人體質(zhì)弱，耐疼痛程度差，加上合并基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)麻醉用藥有效性與安全性有較高的要求[2]。氣管插管全身麻醉盡管有一定的價(jià)值，但其手術(shù)期間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，而且可能會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間[3]。隨著臨床研究增多，髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩麻醉在老年骨折手術(shù)中逐漸開(kāi)展起來(lái)，本文以收治的90例髖部老年骨折手術(shù)患者實(shí)施分組研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取奉節(jié)縣人民醫(yī)院2016年2月至2019年11月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者90例進(jìn)行研究。按隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組與全麻組，每組45例。全麻組男性20例，女性25例；年齡60～84歲，平均年齡（70.6±2.5）歲；麻醉ASA等級(jí)Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)26例。聯(lián)合組男性22例，女性23例；年齡61～84歲，平均年齡（70.4±2.9）歲；麻醉ASA等級(jí)Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)28例。2組患者年齡、性別、麻醉ASA等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)奉節(jié)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；確診滿足《老年髖部骨折診療專家共識(shí)（2017）》有關(guān)于髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡＞60歲；簽署知情同意書(shū)；有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎病變，精神疾病，合并其他部位嚴(yán)重骨折，無(wú)法耐受手術(shù)或中途退出，合并惡性腫瘤等。

1.3 方法

全麻組予以氣管插管全身麻醉，以2 mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶10 mg）+2 mg/kg丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040079，規(guī)格：10 mL∶ 0.1 g）+0.2μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100μg）誘導(dǎo)，待意識(shí)消失，予以0.15 mg/kg維庫(kù)溴銨（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067458，規(guī)格：4 mg），3 min后氣管插管。手術(shù)期間，維持潮氣量6～8 mL/kg與呼吸頻率10～12次/min，采取多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征與腦電雙頻指數(shù)（BIS），予以2%～2.5%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）、50%空氧復(fù)合氣吸入，使腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在45～55。此外，間斷注射舒芬太尼5～10μg/次，記錄總劑量。

聯(lián)合組予以髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩麻醉，術(shù)前0.5 h經(jīng)超聲引導(dǎo)予以30 mL的0.25%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690，規(guī)格：10 mL∶75 mg）實(shí)施髂筋膜腔阻滯，以垂直腹股溝入路。經(jīng)超聲引導(dǎo)掃查縫匠肌、闊筋膜、髂肌等，以24 G穿刺針順著超聲成像平面，和皮膚30°進(jìn)針，經(jīng)闊筋膜與髂筋膜有2次突破感，達(dá)到髂筋膜腔隙，回抽無(wú)血，則將等滲鹽水2 mL注入，若擴(kuò)散良好，則注射羅哌卡因，并觀察擴(kuò)散情況，可見(jiàn)多數(shù)液體順髂筋膜腔隙往頭端擴(kuò)散，少數(shù)則內(nèi)擴(kuò)散到股神經(jīng)等處。手術(shù)期間按照對(duì)照組方式予以舒芬太尼維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組拔管時(shí)間、舒芬太尼用量、清醒時(shí)間、不良反應(yīng)，調(diào)查術(shù)后蘇醒評(píng)分與視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS），檢測(cè)不同時(shí)點(diǎn)心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP），并予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后蘇醒評(píng)分[5]：參考Steward蘇醒評(píng)分，清醒程度0～2分、呼吸道通暢程度0～2分、肢體活動(dòng)度0～2分，評(píng)分越高則表明蘇醒效果越好，≥4分可離開(kāi)手術(shù)室。

VAS評(píng)分[6]：評(píng)分指標(biāo)0～10分，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理軟件選擇SPSS 23.0，包括計(jì)數(shù)資料（%、χ2檢驗(yàn)處理）與計(jì)量資料（±s、t檢驗(yàn)處理），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、舒芬太尼用量、術(shù)后蘇醒評(píng)分、術(shù)后VAS評(píng)分

聯(lián)合組拔管時(shí)間、清醒時(shí)間明顯短于全麻組，舒芬太尼用量明顯低于全麻組，術(shù)后蘇醒評(píng)分顯著高于全麻組，疼痛VAS評(píng)分明顯低于全麻組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 比較2組不良反應(yīng)

2組均有惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)2組不良反應(yīng)比較[例（%）]

2.3 比較2組不同時(shí)點(diǎn)MAP與HR

2組麻醉前、術(shù)畢MAP與HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合組術(shù)前擺放體位、植入擴(kuò)髓時(shí)MAP與HR明顯低于全麻組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

髖部骨折是骨科比較常見(jiàn)的骨折疾病，而且以60歲以上老年人為主要發(fā)病群體，包括股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折等情況。老年人隨著年齡增加，骨質(zhì)不斷退化，而且反應(yīng)能力下降，髖部肌肉保護(hù)作用減弱，輕微損傷都可能誘發(fā)骨折。我國(guó)近幾年老齡化加劇，導(dǎo)致老年髖部骨折患者不斷增多，為提高手術(shù)成功率，提高患者手術(shù)耐受程度，需要做好手術(shù)期間的麻醉處理[7]。氣管插管全身麻醉方案盡管應(yīng)用歷史較長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，在很多手術(shù)中均可應(yīng)用，但需大劑量的麻醉藥物，會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、延遲蘇醒等不良情況，對(duì)老年患者恢復(fù)不利。喉罩作為廣泛應(yīng)用的新型聲門(mén)通氣系統(tǒng)，麻醉藥物較少，可減輕氣道刺激，從而減少全麻用藥；而髂筋膜腔阻滯可阻斷術(shù)區(qū)傷害性刺激傳導(dǎo)，從而改善鎮(zhèn)痛作用[8]?；诖耍谟醒芯恐赋隼夏牦y部手術(shù)可采取髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩麻醉，成為研究熱 點(diǎn)[9]。

表1 對(duì)2組患者拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、舒芬太尼用量、術(shù)后蘇醒評(píng)分、術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 對(duì)2組患者拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、舒芬太尼用量、術(shù)后蘇醒評(píng)分、術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

組別 n 拔管時(shí)間（min） 清醒時(shí)間（min） 舒芬太尼用量（μg） 術(shù)后蘇醒評(píng)分（分） 術(shù)后VAS評(píng)分（分）聯(lián)合組 45 10.28±1.83 8.58±1.22 29.84±3.74 5.44±0.52 1.02±0.56全麻組 45 17.48±2.63 11.09±1.53 40.28±5.42 4.89±0.52 3.02±0.84 t 3.994 0 3.002 3 4.387 2 2.057 4 2.648 3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 對(duì)2組不同時(shí)點(diǎn)MAP與HR比較（±s）

表3 對(duì)2組不同時(shí)點(diǎn)MAP與HR比較（±s）

指標(biāo) 時(shí)點(diǎn) 聯(lián)合組（n=45） 全麻組（n=45） t P MAP（mm Hg）麻醉前 78.58±6.53 78.44±6.62 0.2003 ＞0.05擺放體位 83.29±6.54 102.39±8.93 5.4821 ＜0.05植入擴(kuò)髓 100.92±10.25 110.94±12.37 3.9904 ＜0.05術(shù)畢 78.49±6.73 83.48±6.53 1.0287 ＞0.05 HR（次/min）麻醉前 64.39±3.65 64.03±3.78 0.1875 ＞0.05擺放體位 69.05±3.42 85.48±2.95 4.3037 ＜0.05植入擴(kuò)髓 78.48±3.02 98.05±4.77 3.5829 ＜0.05術(shù)畢 68.50±2.74 65.43±2.60 1.2072 ＞0.05

本研究聯(lián)合組拔管時(shí)間、清醒時(shí)間明顯短于全麻組，舒芬太尼用量明顯低于全麻組，術(shù)后蘇醒評(píng)分顯著高于全麻組，疼痛VAS評(píng)分明顯低于全麻組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)髂筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩麻醉可以緩解術(shù)后疼痛，減少蘇醒時(shí)間，同時(shí)減少全麻用藥；2組均有惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明聯(lián)合麻醉方案不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，有一定安全性；2組麻醉前、術(shù)畢MAP與HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合組術(shù)前擺放體位、植入擴(kuò)髓時(shí)MAP與HR明顯低于全麻組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合麻醉方案期間患者的MAP與HR更平穩(wěn)，使得患者手術(shù)更順利。髂筋膜腔阻滯經(jīng)超聲引導(dǎo)下完成，使得注射更精準(zhǔn)，用藥劑量更少，可減少應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，將藥物注入腰大肌、髂腰肌等處的潛在腔隙，對(duì)骨折所致嚴(yán)重疼痛有更好的鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于傳統(tǒng)的芬太尼麻醉[10]。經(jīng)腹股溝上入路阻滯，還能使局麻藥物擴(kuò)散到髖部頭端，充分阻滯腰叢神經(jīng)在髖部的分支，從而使鎮(zhèn)痛效果更為顯著。喉罩全麻，對(duì)氣管刺激小，麻醉誘導(dǎo)、蘇醒拔管時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響更小，術(shù)后拔管更快，便于患者早期蘇醒，促進(jìn)其自主呼吸恢復(fù)，甚至可避免腦血管意外。二者聯(lián)合麻醉，可減少全麻藥物用量，避免呼吸抑制、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及其他應(yīng)激反應(yīng)，從而使得術(shù)后蘇醒質(zhì)量更 好。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)患者應(yīng)用髂筋膜腔阻滯與喉罩聯(lián)合麻醉處理，相比氣管插管全麻方案而言，可使手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，緩解手術(shù)疼痛，減少舒芬太尼用量，蘇醒更快。