栗佳 高星 雷行云 胡紅濮

[摘要] 目的 探討中老年慢性病患者就醫(yī)時(shí)對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇意愿及其影響因素，為分級(jí)診療背景下慢病防治策略提供參考建議。 方法 對(duì)中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）中健康行為問(wèn)卷受訪者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，納入調(diào)查時(shí)近1個(gè)月內(nèi)有就診經(jīng)歷的慢性病患者769例，以Andersen衛(wèi)生服務(wù)利用模型為依據(jù)選取慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素，通過(guò)二項(xiàng)logistic回歸，分析影響就醫(yī)選擇行為的因素。 結(jié)果 性別、戶口類型、每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)、吸煙、就診自付比例及就診單程交通費(fèi)用是影響慢性病患者是否到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的因素（P < 0.05）。結(jié)論 建設(shè)易于訪問(wèn)的衛(wèi)生系統(tǒng)，加強(qiáng)不同特征慢性病人群的健康教育和衛(wèi)生政策宣傳，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)作用以及基層衛(wèi)生體系能力建設(shè)，是引導(dǎo)慢性病患者基層就醫(yī)、提升慢性病管理防治效果亟需關(guān)注的重點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 慢性病;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);就醫(yī)選擇;影響因素分析

[中圖分類號(hào)] R195? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0174-04

The influencing factors of health-seeking behaviors of patients with chronic diseases

LI Jia1，2? ?GAO Xing1，2? ?LEI Xingyun1，2? ?HU Hongpu1，2

1.Peking Union Medical College，Beijing? ?100020， China; 2.Office of Health Information Management Research， Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Objective To investigate the behavior and influencing factors of middle and elderly-aged patients with chronic diseases in different medical institutions， and to provide policy suggestions for the prevention and treatment of chronic diseases under the hierarchical medical system. Methods According to the Andersen behavior model， based on the data of 769 chronic disease patients who accepted outpatient care within a month from China health and retirement longitudinal study （CHARLS）， the influencing factors of health-seeking by Binomial logistic regression model were analyzed. Results Gender， account， weekly exercise days， smoking， proportion of out-of-pocket visits and one-way transportation costs were the factors influencing chronic disease patients′ choice of primary health care institutions （P < 0.05）. Conclusion The construction of accessible health system， the health education and health policy propaganda of different characteristics of chronic patients， economic regulation， building the capacity of the primary health care system are the key points for guiding patients with chronic disease to seek medical treatment of primary health care institutions and improving the effectiveness of chronic disease management.

[Key words] Chronic disease; Primary health care institutions; Health-seeking behaviors; Influencing factor analysis

目前，我國(guó)處在一個(gè)慢性病高發(fā)、高負(fù)擔(dān)的時(shí)期[1]。中老年人作為慢性病的高危人群，患病率顯著高于其他年齡段，近年來(lái)增長(zhǎng)迅速[2]。因此，加強(qiáng)慢性病長(zhǎng)期、規(guī)范管理顯得至關(guān)重要。相關(guān)研究顯示[3-4]，通過(guò)分級(jí)診療，充分動(dòng)員患者利用基層醫(yī)療資源，對(duì)于提升慢病防治效果、改善健康結(jié)局、降低醫(yī)療費(fèi)用有重要作用。然而，患者就醫(yī)行為常受各種主觀和客觀因素的交叉影響，且慢性病患者因其特殊疾病特征（起病緩慢、病程長(zhǎng)、部分疾病難以痊愈等），就醫(yī)行為呈現(xiàn)一定偏向[5]。因此，在制訂和完善慢病管理政策、通過(guò)分級(jí)診療引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)時(shí)，需充分考慮患者就醫(yī)行為及影響因素，才能使政策更具針對(duì)性[6]。本研究將利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查資料，對(duì)中老年慢性病患者就醫(yī)選擇行為及其影響因素進(jìn)行分析，為分級(jí)診療背景下慢病防治策略的改進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS2015）[7]。該調(diào)查數(shù)據(jù)包括受訪者基本信息、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用與保險(xiǎn)等。研究選取自調(diào)查時(shí)間（2015年7月）起過(guò)去1個(gè)月中有過(guò)就醫(yī)行為且患有慢性病的健康行為問(wèn)卷受調(diào)查者作為樣本，共769例。研究主要變量及賦值見(jiàn)表1。其中，每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)以0～1、2～5、6～7 d分為較少、一般、較多;飲酒>1次/月為經(jīng)常飲酒，≤1次/月為偶爾飲酒;4周患病指自調(diào)查時(shí)間起過(guò)去4周內(nèi)是否患病;醫(yī)療保險(xiǎn)不包括商業(yè)保險(xiǎn);基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)站以及村診所4類;醫(yī)院涵蓋綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及中醫(yī)院3類;年齡、年收入、就診自付比例、就診所需時(shí)間、就診單程交通費(fèi)用為計(jì)量資料，其他變量為計(jì)數(shù)資料。

1.2 理論框架

本研究選取Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型作為的理論框架[9-11]，該模型是尋找家庭或個(gè)人使用醫(yī)療衛(wèi)生資源的促進(jìn)或阻礙因素的基礎(chǔ)。由外部環(huán)境、人群特征、健康行為及健康結(jié)局4個(gè)部分組成[8]，各部分間相互作用。在此基礎(chǔ)上，綜合考慮研究目的和變量信息可及性，本研究提出慢性病患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇影響因素模型。見(jiàn)圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。以患者選擇的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型”為被解釋變量，傾向性因素（性別、年齡、戶口類型、每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)、吸煙和飲酒）、使能因素（年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、就診自付比例、就診單程所需時(shí)間和就診單程交通費(fèi)用）、需求性因素（自我健康狀況評(píng)價(jià)、4周患病和就診目的）為解釋變量，進(jìn)行二項(xiàng)logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢病患者就醫(yī)選擇行為分布情況

共納入患者769例，其中男153例（19.9%）;年齡42～96歲，平均（65.7±9.6）歲;農(nóng)業(yè)戶口438例（76.4%）;年收入≤15.6萬(wàn)元;有醫(yī)療保險(xiǎn)719例（93.5%）。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型選擇上，選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)422例（54.88%），選擇醫(yī)院347例（45.12%），就診比例相差較小。見(jiàn)表2。

2.2 慢病患者就醫(yī)選擇多因素分析

性別、戶口類型、每周運(yùn)動(dòng)天數(shù)、吸煙、就診自付比例及就診單程交通費(fèi)用是影響慢性病患者就醫(yī)選擇行為的影響因素（P < 0.05）。該模型總預(yù)測(cè)正確率為71.9%。

3 討論

慢性病患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例略高于醫(yī)院，差距較小，尚未有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療;女性、農(nóng)業(yè)戶口、吸煙人群以及就診單程交通費(fèi)用低的慢病患者更傾向于選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.1 傾向性因素

在傾向性因素方面，性別對(duì)就醫(yī)選擇的影響與有關(guān)研究結(jié)果基本一致[12]，但性別與慢性病患者就醫(yī)行為的關(guān)系尚無(wú)定論，可能與不同性別所承擔(dān)的社會(huì)角色不同有關(guān)。農(nóng)業(yè)戶口患者選擇到基層就醫(yī)概率大于非農(nóng)業(yè)戶口，與李甲森等[13]研究結(jié)果一致，提示農(nóng)村地區(qū)分級(jí)診療實(shí)施的效果好于城鎮(zhèn)地區(qū)。然而，造成該現(xiàn)象的原因是多樣的，可能與城鎮(zhèn)地區(qū)大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)明顯”有關(guān)[14]。運(yùn)動(dòng)與吸煙在一定程度上反映人群的健康信念，健康信念較好的人群對(duì)個(gè)人健康更為重視。同時(shí)，相關(guān)調(diào)查顯示，基層的衛(wèi)生服務(wù)能力尚有待提高，且患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)知片。因此，為得到質(zhì)量更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，健康信念較好的人群更傾向于選擇醫(yī)院[15-17]。年齡對(duì)就醫(yī)選擇的影響不顯著，與既往相關(guān)研究存在出入[12，18]，可能由于年齡影響就醫(yī)選擇的主要原因是不同年齡組別健康狀況不同。且既往研究中人群年齡跨度較大，而本研究人群以中老年人為主，縮短了年齡跨度，在一定程度上控制了健康狀況對(duì)就醫(yī)選擇的影響。

3.2 使能因素

使能因素是指促進(jìn)或妨礙人群就醫(yī)行為的變量，反映衛(wèi)生服務(wù)的可及性。本研究結(jié)果顯示，交通費(fèi)用較低時(shí)，患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性越大，較好的地理可及性對(duì)患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有促進(jìn)作用?；颊邇A向于選擇離家近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[19]，符合慢性病患者多數(shù)年齡偏大，行動(dòng)不便，且需要長(zhǎng)期治療的特點(diǎn)。同時(shí)，年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），就診自付比例OR值接近于1，對(duì)慢性病患者就醫(yī)選擇影響有限。與王安民等[20]研究結(jié)果一致，相較于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平因素，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用差異對(duì)患者就醫(yī)選擇影響有限，醫(yī)保報(bào)銷比例等經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)手段尚未在引導(dǎo)患者分級(jí)就診中發(fā)揮顯著效果。

3.3 需求因素

需求因素包括患者健康狀況的主觀認(rèn)知和客觀判斷，反映患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因。但本研究顯示，需求因素對(duì)于患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇影響有限。在既往就醫(yī)行為影響因素相關(guān)研究中，健康狀況是重要的影響因素[21-23]。本研究對(duì)象均為慢性病患者，降低了該因素對(duì)于就醫(yī)選擇的影響力。此外，本研究樣本數(shù)據(jù)中社區(qū)使能因素，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力部分?jǐn)?shù)據(jù)的限制，可能在一定程度上影響了模型的擬合程度，尚需學(xué)者進(jìn)一步補(bǔ)充研究。

綜上所述，人口學(xué)特征、健康信念、醫(yī)療資源可及性影響到慢性病患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型的選擇偏好。因此，在通過(guò)分級(jí)診療政策加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病管理中的作用時(shí)，政策制訂者、實(shí)施者應(yīng)充分考慮到以上影響因素。本研究提出以下建議：①建設(shè)易于訪問(wèn)的衛(wèi)生系統(tǒng)，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在地理上的可及性。管理、決策者應(yīng)綜合考慮不同地區(qū)的人口密度和衛(wèi)生服務(wù)半徑，因地制宜，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)全面覆蓋[12，24]。②重視重點(diǎn)人群健康教育，擴(kuò)大分級(jí)診療及慢病相關(guān)政策宣傳。本研究結(jié)果顯示，不同人口學(xué)特征的人群選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率存在差異，可能與不同人群醫(yī)療信息獲取渠道、對(duì)慢病相關(guān)健康知識(shí)了解程度、對(duì)自身健康狀況的關(guān)心程度等方面的差異有關(guān)[8]。因此，需要加大慢病及分級(jí)診療相關(guān)政策的宣傳力度，讓慢病患者充分了解到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于慢病管理的重要性。③加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)手段調(diào)節(jié)作用，完善醫(yī)保報(bào)銷比例分層。本研究中收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、就診自付比例等因素的研究結(jié)果提示，經(jīng)濟(jì)杠桿對(duì)于慢病患者分流到基層的調(diào)節(jié)作用尚有待增強(qiáng)。④增強(qiáng)基層衛(wèi)生體系能力建設(shè)，健全慢性病管理規(guī)范。本研究結(jié)果顯示，重視健康的人群傾向于選擇醫(yī)院以獲得優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平是影響慢病患者基層就醫(yī)的因素之一[18]。因此，需要進(jìn)一步提高基層醫(yī)療能力，使患者更加信賴基層醫(yī)療質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-01-14? 本文編輯：王曉曄）