張勝華

[摘要]目的 分析腹腔鏡妊娠期卵巢囊腫手術的效果及安全性。方法 回顧性研究2017年1月～2018年12月在我院手術的82例妊娠期卵巢囊腫患者的資料，根據(jù)手術方式的不同將其分為腹腔鏡組（n=67）和開腹組（n=15）。比較兩組患者術中、術后各項指標及新生兒結(jié)局。結(jié)果 腹腔鏡組患者的術后病理類型中占比最高的是成熟性畸胎瘤。腹腔鏡組的手術時間、術后通氣時間、術后住院時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒的體重、出生胎齡、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 妊娠期卵巢囊腫采用腹腔鏡手術，安全有效，且對比傳統(tǒng)開腹手術，其更具有優(yōu)勢，在嚴格評估適應證情況下，可作為手術治療妊娠期卵巢囊腫的首選術式。

[關鍵詞]腹腔鏡手術;卵巢囊腫;妊娠期;開腹手術;失血量

[中圖分類號] R714.25? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（b）-0137-04

Clinical effect of laparoscopic surgery on ovarian cysts during pregnancy

ZHANG Sheng-hua

Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei? ?230000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect and safety of laparoscopic surgery on ovarian cysts during pregnancy. Methods A retrospective study was performed on 82 patients with ovarian cysts during pregnancy who underwent surgery in our hospital from January 2017 to December 2018. Patients were divided into the laparoscopic group （n=67） and the open group （n=15） according to the different surgical methods. Intraoperative and postoperative indicators and neonatal outcomes were compared between the two groups. Results The highest proportion of postoperative pathological types in the laparoscopic group were mature teratomas. The operative time， postoperative ventilation time and postoperative hospitalization time of the laparoscopic group were shorter than those in the laparotomy group， and the intraoperative blood loss was less than that of the laparotomy group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in weight， gestational age and Apgar score （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery for ovarian cyst during pregnancy is safe and effective， and compared with traditional open surgery， it has more advantages. Under the condition of strict evaluation of indications， it can be the first choice for surgical treatment of ovarian cyst during pregnancy.

[Key words] Laparoscopic surgery; Ovarian cyst; Pregnancy; Open surgery; Blood loss

妊娠期卵巢囊腫在臨床中常見，對于孕中期以后持續(xù)存在的或直徑>5～6 cm的囊腫，有惡性傾向或者引起扭轉(zhuǎn)、感染、出血急診情況的囊腫，需行手術治療。隨著腹腔鏡手術技術的普及和成熟，大量的臨床實踐證明，妊娠期行腹腔鏡卵巢囊腫手術是安全有效的。妊娠期需要手術處理的卵巢囊腫占到所有妊娠的1.0%～2.3%[1]，絕大多數(shù)婦女在早孕期即就診，加上超聲檢查的廣泛應用，妊娠期卵巢囊腫檢出率持續(xù)增加，目前認為腹腔鏡卵巢囊腫手術在妊娠各個時期是安全的。本研究回顧性研究在我院手術的82例妊娠期卵巢囊腫患者的資料，通過比較比妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫手術及開腹手術的臨床效果，來評估腹腔鏡手術的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2017年1月～2018年12月在我院手術的82例妊娠期卵巢囊腫患者的資料。納入標準：①孕16周后持續(xù)存在或逐漸增大有癥狀的卵巢囊腫的患者，卵巢囊腫直徑>5 cm的患者，超聲提示囊實混合、囊液渾濁、囊壁不光滑或有乳頭增生等的患者;②無論孕齡長短，妊娠期出現(xiàn)卵巢囊腫相關的急腹癥的患者，如囊腫扭轉(zhuǎn)、出血急需手術;③影像學及腫瘤標志物初步排除惡性腫瘤的患者;④手術后有意愿繼續(xù)妊娠的患者。排除標準：①手術時或術后要求行人工流產(chǎn)的患者;②異位妊娠者或因產(chǎn)科因素行剖宮產(chǎn)者，術中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫的患者。

根據(jù)手術方式的不同將其分為腹腔鏡組（n=67）和開腹組（n=15），手術方式由醫(yī)師根據(jù)孕齡大小及囊腫大小，結(jié)合患者意愿共同決定。腹腔鏡組患者，平均年齡（27.2±1.9）歲;平均孕齡（11.5±1.2）周;平均囊腫直徑（7.5±2.6）cm。開腹組患者，平均（26.5±2.2）歲;平均孕齡（12.5±1.3）周;平均囊腫直徑（9.5±2.9）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

1.2.1圍術期處理

在急診情況下，除擇期手術患者或有先兆流產(chǎn)征兆者外，其余患者術前1 d均予以黃體酮肌內(nèi)注射，或硫酸鎂靜滴。術前30 min予以抗生素青霉素或頭孢菌素類靜滴，預防感染。術中常規(guī)低流量吸氧4～6 h，術后24 h內(nèi)拔除尿管，抗生素應用不超過48 h，必要時術后復查超聲評估胎兒情況，出院后定期復查及產(chǎn)檢。

1.2.2手術方法

1.2.1.1腹腔鏡手術組? 手術均由腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作，采用氣管插管全身麻醉方式，如孕齡 >4個月，可將體位向左傾斜10°，Veress針建立氣腹，注意根據(jù)子宮大小及既往手術史，決定第一穿刺位置。穿刺成功后，于腹腔鏡監(jiān)視下行第二和第三穿刺，均為5 mm穿刺孔，位置可靈活選擇，通常較非孕期穿刺位置偏高。氣腹壓力設定為12 mmHg，手術操作輕柔，均未使用單極器械，盡量避免觸碰子宮，盡量完整剝除囊腫，或者借助標本袋包裹，減少囊液外滲，創(chuàng)面以3-0可吸收倒刺線縫合，對于創(chuàng)面出血較多的，可短時間使用雙極電凝止血后再縫合;如探查確診一側(cè)附件因扭轉(zhuǎn)壞死，可行患側(cè)附件切除術;如扭轉(zhuǎn)但尚無壞死表現(xiàn)，予以復位后剝除囊腫;標本均自臍孔取出，盆腔可酌情使用溫鹽水沖洗，手術完成后，均使用可吸收縫線縫合穿刺孔。

1.2.2.2開腹組? 采用硬膜外麻醉方式，患者取平臥位，于腹部正中取5 cm左右切口，進入腹腔后探查囊腫大小，活動度及與周邊組織有無粘連，盡量完整剝除囊腫，避免破裂，剝除后迅速予以3-0可吸收線縫合創(chuàng)面，溫鹽水沖洗腹腔后逐層關腹。

1.3觀察指標

觀察和記錄兩組患者的術后病理類型情況;比較兩組患者的術中、術后各項指標;比較兩組新生兒結(jié)局。

術后病理類型包括：成熟性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫及卵巢黃體。

術中、術后指標包括：手術時間、術中出血量、術后通氣時間及術后住院時間。

新生兒結(jié)局指標包括：新生兒體重、出生胎齡、Apgar評分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的術后病理類型

腹腔鏡組患者的術后病理類型中占比最高的是成熟性畸胎瘤，其次是子宮內(nèi)膜異位囊腫、黏液性囊腺瘤。開腹組患者的術后病理類型中占比最高的是子宮內(nèi)膜異位囊腫，其次是成熟性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤及漿液性囊腺瘤（表1）。

2.2兩組患者術中及術后恢復指標的比較

腹腔鏡組的手術時間、術后通氣時間、術后住院時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒體重、出生孕齡、Apgar評分的比較

兩組新生兒的體重、出生胎齡、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

大量研究表明，妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫手術是安全并有效的。絕大多數(shù)妊娠期卵巢囊腫是功能性的，大部分可在孕中期自行消退，但妊娠期卵巢囊腫出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)和破裂的風險要高于非孕期。目前認為對于孕16周后持續(xù)存在、囊腫直徑>6 cm、疑似惡性或有臨床癥狀（如疼痛、出血）的患者，需要進行手術，即使術后可能導致流產(chǎn)或早產(chǎn)，有報道顯示，患者的術后流產(chǎn)率在2.8%～12.0%[2]。

孕中期被認為是最適宜手術的時機，具有更低的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率。孕早期主要由卵巢產(chǎn)生的孕酮維持妊娠，孕中期以后孕酮主要由胎盤產(chǎn)生，并維持穩(wěn)定的妊娠環(huán)境，另一方面，孕中期手術有更多的操作空間。在一項研究中，孕中期手術的流產(chǎn)率是5.6%，而孕早期手術的流產(chǎn)率為12.0%，莫金鳳等[3-4]的研究結(jié)果顯示，孕早期僅發(fā)生1例術后流產(chǎn)，而孕中晚期未發(fā)生流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。本研究中，在我院進行手術的患者，術后隨訪未發(fā)生一例流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)情況。

急診手術所致的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率均高于擇期手術，可能與急診情況下患者生理狀態(tài)，精神因素及無法進行充分術前準備相關，Basaranoglus等[5]報道，選擇性手術的妊娠丟失率低于急診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術。急診情況下的手術往往因嚴重的并發(fā)癥如扭轉(zhuǎn)，破裂出血，基于此考慮，需要充分與這些患者溝通，并告知其妊娠期出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)及破裂出血的風險，而選擇是否進行手術干預[6]。

腹腔鏡手術作為微創(chuàng)手術，減少了術后并發(fā)癥，如更少的出血量，更輕的疼痛，及更短的住院日，低切口感染率。在Josep等[7]的1項389例妊娠期手術的研究中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術具有更低的術后并發(fā)癥率，如發(fā)熱，肺栓塞等，同時指出腹腔鏡手術與開腹手術一樣安全，還能降低術后流產(chǎn)率、早產(chǎn)率以及胎兒宮內(nèi)生長受限率。

腹腔鏡手術視野清晰，便于觀察腹盆腔情況，減少了不必要的刺激和對內(nèi)環(huán)境的干擾。1項來自瑞典的包含3703例術后分娩的患者的數(shù)據(jù)顯示[8]，2181例接受了腹腔鏡手術，1522例接受了開腹手術，兩者在早產(chǎn)率、宮內(nèi)生長受限率、圍產(chǎn)兒死亡率、胎兒畸形率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。張?zhí)祢湹萚9]通過比較36例妊娠期腹腔鏡附件手術與23例開腹附件手術，研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組在術中出血量、術后疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、術后住院時間方面均優(yōu)于開腹手術（P<0.05），而兩組在手術時間、足月胎兒分娩率、剖宮產(chǎn)率及新生兒出生體重方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

當然，妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫手術更應該注意卵巢功能的保護，需評估氣腹、體位、麻藥可能對胎兒造成潛在影響，這需要具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作手術，以縮短手術時間，減少對胎兒及孕婦生理狀態(tài)的影響。評估子宮大小及手術史，選擇合適穿刺部位，盡量上提腹壁后再行穿刺，以增加腹壁與子宮間距離，避免損傷子宮及腸管[10];合適的氣腹壓力對妊娠期腹腔鏡手術也相當重要，因為相關研究顯示，CO2氣體在腹腔內(nèi)的交換能進一步導致胎兒缺氧，甚至酸中毒可能，目前認為術中氣腹壓力維持在10～15 mmHg是安全的[11]，我院手術中設定的壓力為12 mmHg，既保證了手術視野，又能盡量減少氣腹壓力對母體和胎兒的潛在影響。創(chuàng)面盡量采取縫合的方式止血，能很好的保護卵巢功能，盡量少用電凝方式止血，一方面有潛在的卵巢功能損傷，另一方面，能量器械可產(chǎn)生CO等有毒氣體，或許對胎兒有潛在毒性[12-13]。筆者的實踐中，手術以縫合為主，極少使用雙極電凝器械，均獲得良好的止血效果。另外關于麻醉方式及麻醉藥物的使用，術中各項生理指標監(jiān)測以及血流動力學等也應注意，臨床醫(yī)生應與麻醉醫(yī)生溝通手術時間，力求精確給出麻醉藥物劑量，控制麻醉時間，保證血壓穩(wěn)定，從而保證子宮-臍血流供應，減少麻醉藥物潛在的影響。術后及早下床活動，促進胃腸道功能恢復及預防血栓形成，并不增加流產(chǎn)概率，對于血栓風險高的孕婦，也可嘗試術后短期應用低分子肝素預防血栓形成[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術后病理類型中占比最高的是成熟性畸胎瘤。腹腔鏡組的手術時間、術后通氣時間、術后住院時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒的體重、出生胎齡、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示腹腔鏡手術治療妊娠期卵巢囊腫的臨床效果較好，值得應用。

綜上所述，當前的研究及我院的臨床實踐均表明妊娠期卵巢囊腫行手術治療是安全的，而腹腔鏡手術相比開腹手術能獲得更多的益處，如更輕微的疼痛、更短的住院時間、更少的切口感染率等，當然，選擇合適的手術時機，熟練的腹腔鏡操作技術，必要的術前準備，合理的麻醉時間都是保證手術成功必不可少的因素。

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（收稿日期：2020-02-06? 本文編輯：孟慶卿）