芮建銳 許新 涂永久

[摘要]目的 研究腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）治療腹股溝疝的效果。方法 回顧性分析2016年1月～2019年1月我院收治的147例腹股溝疝患者的臨床資料，按照不同的治療方法將其分為腔鏡組（69例）和開(kāi)放組（78例），腔鏡組采用TAPP術(shù)式，開(kāi)放組采用疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腔鏡組患者的術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;腔鏡組患者的術(shù)后疼痛率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡TAPP術(shù)恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可作為首選的治療方式。

[關(guān)鍵詞]腹股溝疝;腹腔鏡;無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù);經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（c）-0093-04

Clinical effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair treating inguinal hernia

RUI Jian-rui1? ?XU Xin2? ?TU Yong-jiu1

1. Department of General Surgery， 73rd Group Military Hospital of the PLA Army， Fujian Province， Xiamen? ?361001， China; 2. Department of Gastroenterology， 73rd Group Military Hospital of the PLA Army， Fujian Province， Xiamen? ?361001， China

[Abstract] Objective To study the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair （TAPP） treating inguinal hernia. Methods The clinical data of 147 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were analyzed retrospectively. According to different treatment methods， the patients were divided into the endoscopic group （69 cases） and the open group （78 cases）. The endoscopic group was treated with TAPP operation， while the open group was treated with tension-free herniorrhaphy with hernia ring filling. The operative time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative pain and total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operative time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The length of postoperative hospital stay in the endoscopic group was shorter than that in the open group， with statistically significant difference （P<0.05）. The total incidence of postoperative pain and postoperative complications in the endoscopic group was lower than that in the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic TAPP can be used as the first choice for treatment because of its rapid recovery and fewer complications.

[Key words] Inguinal hernia; Laparoscopy; Tension-free herniorrhaphy; Transabdominal preperitoneal hernia repair

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病之一，腹股溝疝的發(fā)病率，男性為27%～43%，女性為3%～6%[1]。大部分腹股溝疝患者伴有臨床癥狀，典型的臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。如發(fā)生嵌頓疝或絞窄疝，會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛;如嵌頓的為腸管，會(huì)出現(xiàn)腸壞死，嚴(yán)重者可危及生命[2-3]，手術(shù)是其唯一能根治的方式[1]。對(duì)于沒(méi)有臨床癥狀的腹股溝疝患者，在其后期的觀察和隨訪中，5年內(nèi)需要手術(shù)干預(yù)的約占70%[4]。臨床中治療腹股溝疝的手術(shù)方式主要包括：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein術(shù)）和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）[5]。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，由于復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)在很少運(yùn)用。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用補(bǔ)片彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn)，當(dāng)前運(yùn)用較普遍。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科理念的普及和手術(shù)器械及技術(shù)的提高，LIHR術(shù)逐漸增多[6]。經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）是LIHR常用的一種術(shù)式。本研究回顧性分析我院收治的147例腹股溝疝患者的臨床資料，旨在分析和比較腹腔鏡TAPP術(shù)及疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)這兩種手術(shù)方式治療腹股溝疝患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年1月我院收治的147例腹股溝疝患者的臨床資料，其中男120例，女27例;年齡20～81歲，平均（54.21±15.15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單側(cè)、首發(fā)疝，行擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有下腹部手術(shù)史、嵌頓疝或絞窄疝及慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等）的患者。

按照不同的治療方法將其分為腔鏡組（69例）和開(kāi)放組（78例）。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2方法

腔鏡組患者，全部采用TAPP術(shù)式?；颊呷∑脚P位、全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。臍上緣10 mm為觀察孔，CO2建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，平臍水平偏下、左右腹直肌外側(cè)緣分別為5 mm副操作孔、10 mm主操作孔。采用電鉤銳、鈍性相結(jié)合的方式游離腹膜前間隙：內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm，外下方至精索“盆壁化”6～8 cm，以保證能植入10 cm×15 cm的補(bǔ)片。游離結(jié)束后，放入美國(guó)巴德3DMax輕量疝修補(bǔ)補(bǔ)片，展平補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，用Z-T膠水固定，最后用可吸收倒刺線連續(xù)縫合腹膜，撤掉氣腹，縫閉Trocar孔，手術(shù)結(jié)束。

開(kāi)放組患者，全部行疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow術(shù)式），由腔鏡組的同一組醫(yī)師完成。患者采用硬腰聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。做患側(cè)平行腹股溝韌帶、內(nèi)環(huán)至外環(huán)切口，為6～8 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜、腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，充分游離腹外斜肌腱膜及精索（子宮圓韌帶），找到疝囊后，游離至內(nèi)口處，離斷、縫扎，將美國(guó)巴德疝氣補(bǔ)片（Perfix Plug）的網(wǎng)塞由內(nèi)環(huán)口塞入腹膜前間隙并盡量展開(kāi)，網(wǎng)塞邊緣與腹橫筋膜縫合固定，精索后放置美國(guó)巴德疝氣補(bǔ)片（Perfix Plug）的平片，用單股可吸收線分別固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹股溝鐮數(shù)針，其余同常規(guī)操作。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分，將VAS評(píng)分≥5分，視為疼痛。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口血清腫、腹脹、尿潴留、陰囊血腫等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腔鏡組患者的術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)后疼痛率及并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

腔鏡組患者的術(shù)后疼痛率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式為L(zhǎng)ichtenstein術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。Lichtenstein術(shù)因其對(duì)硬件設(shè)施要求不高，手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)師易于學(xué)習(xí)、掌握，在基層醫(yī)院仍然是一種主要的腹股溝疝修補(bǔ)方式。1982年，Ger等[7]開(kāi)展了世界首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。由于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是一種腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，可完整地修補(bǔ)腹股溝區(qū)薄弱區(qū)，并加強(qiáng)了恥骨肌孔和腹橫筋膜，將腹股溝區(qū)的斜疝、直疝、股疝一并修補(bǔ)，是一種真正理想的修補(bǔ)方式，故1990年以后，這項(xiàng)技術(shù)在全球范圍內(nèi)得到快速發(fā)展。近些年，隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已得到大家的認(rèn)可[8-9]。

LIHR術(shù)常用的術(shù)式包括腹腔鏡TAPP、腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（total extraperitoneal prosthetic，TEP）、腹腔鏡腹腔內(nèi)置網(wǎng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal mesh，IPOM）。腹腔鏡IPOM術(shù)由于其補(bǔ)片會(huì)直接與腸管接觸，需要采用特殊材料的補(bǔ)片，以免造成腸管粘連，術(shù)后形成粘連性腸梗阻，由此補(bǔ)片價(jià)格相對(duì)昂貴、應(yīng)用較少[10]，臨床上主要用于切口疝的修補(bǔ)[11]。腹腔鏡TEP術(shù)的操作空間小、解剖標(biāo)志不明顯，打開(kāi)疝囊時(shí)易損傷疝囊內(nèi)的內(nèi)容物、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[11]。腹腔鏡TAPP術(shù)的操作空間大、解剖標(biāo)志明顯、可探查對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝。如發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，可同時(shí)修補(bǔ)，這樣可以避免二次手術(shù)，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加之，相對(duì)于腹腔鏡TEP術(shù)而言，手術(shù)難度低、學(xué)習(xí)曲線短，在臨床中易開(kāi)展、應(yīng)用多[12]。在日本，開(kāi)展腹腔鏡TAPP術(shù)的手術(shù)量比腹腔鏡TEP術(shù)多達(dá)3倍[13]。

本研究中，腔鏡組采用TAPP術(shù)式，開(kāi)放組采用Rutkow術(shù)式。研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腹腔鏡TAPP術(shù)并未表現(xiàn)出其優(yōu)越性，主要在于腹腔鏡TAPP術(shù)相對(duì)于開(kāi)放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)而言，手術(shù)技巧高、難度大，對(duì)于術(shù)者的要求高，術(shù)者需要熟練地掌握腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，加之，本研究機(jī)構(gòu)開(kāi)展LIHR術(shù)的時(shí)間較短、學(xué)習(xí)曲線短。有研究指出如要熟練掌握LIHR術(shù)，學(xué)習(xí)曲線至少200例[14]。但本研究結(jié)果還顯示，腔鏡組患者的術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;腔鏡組患者的術(shù)后疼痛率低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析主要是由于腹腔鏡TAPP術(shù)手術(shù)傷口小、疼痛輕，患者下床活動(dòng)早、活動(dòng)多，有利于術(shù)后恢復(fù)[15]。Hamza等[16]也證實(shí)了腹腔鏡TAPP術(shù)與Lichtenstein術(shù)相比，具有傷口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

腹股溝疝常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有血清腫、腹脹、尿潴留、陰囊血腫等[17]。兩種術(shù)式在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，孰優(yōu)孰劣，爭(zhēng)論不一。有學(xué)者指出腹腔鏡TAPP術(shù)除了在減輕術(shù)后慢性疼痛方面比Lichtenstein術(shù)有優(yōu)勢(shì)外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[18]。相反，部分學(xué)者證實(shí)腹腔鏡TAPP術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少于Lichtenstein術(shù)。吳萬(wàn)峰等[19]的研究中，腹腔鏡TAPP術(shù)與開(kāi)放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.12%、28.00%，低于對(duì)照組（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（18.84%）低于開(kāi)放組（34.62%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與吳萬(wàn)峰等[19]的研究結(jié)果相似。提示腹腔鏡TAPP術(shù)在臨床應(yīng)用中的安全性、可行性。再者，本研究選取的研究對(duì)象為無(wú)合并慢性疾病的患者，在臨床中大多數(shù)老人合并有慢性疾病，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)需要全身麻醉，對(duì)心肺功能要求較高，針對(duì)心肺功能差的患者而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此Lichtenstein術(shù)不失為一種最佳術(shù)式[20]。但是，本研究是回顧性研究、樣本量較小，需要前瞻性、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡TAPP術(shù)具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上可作為首選的治療方式。

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（收稿日期：2019-11-04? 本文編輯：孟慶卿）

[作者簡(jiǎn)介]芮建銳（1987-），男，福建廈門人，主要從事普外科臨床方面的工作

通訊作者：涂永久（1966-），主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)普外專業(yè)常見(jiàn)病及危重、疑難疾病的診治