范世婷 陳正香（通信作者） 呂曉凡 劉晶晶

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科；法國脊柱外科學(xué)會合作中心；南京大學(xué)- 香港中文大學(xué)脊柱側(cè)彎聯(lián)合研究中心 江蘇 南京 210008）

脊髓損傷表現(xiàn)為不同程度的脊髓神經(jīng)受損，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球脊髓損傷的患病率約為236 ～1009/100 萬，而頸脊髓損傷的患者約有1000 多萬[1]，在中國，頸脊髓損傷占脊髓損傷患者的71.5%[2]。早期呼吸功能障礙是導(dǎo)致頸脊髓損傷患者死亡的一個(gè)重要原因，而肺部感染在頸脊髓患者中的發(fā)生率為36%～83%，為患者急性期的主要并發(fā)癥和死因[3]。因此，加強(qiáng)頸脊髓損傷患者的氣道管理，預(yù)防肺部感染的發(fā)生尤為重要。本文將探討頸脊髓損傷患者非人工氣道管理方案的構(gòu)建和應(yīng)用，并將其應(yīng)用效果評價(jià)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住我科的頸脊髓損傷患者，共60 例，其中2015 年1 月—2016 年12 月的30 例患者為對照組，采取氣道常規(guī)護(hù)理；2017 年1 月—2018 年12 月的30 例為干預(yù)組，對其應(yīng)用頸脊髓損傷患者非人工氣道管理方案。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡18 ～80 歲；②頸脊髓損傷；③非人工氣道患者；④無肺部手術(shù)及肺部慢性疾病史；⑤無肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合完成氣道管理的護(hù)理操作；②嚴(yán)重心肺功能不全；③先天性胸廓畸形。統(tǒng)計(jì)患者一般資料，兩組患者在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、損傷節(jié)段等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)組 在氣道常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用頸脊髓損傷患者非人工氣道管理方案。

1.2.1.1 成立氣道管理小組，由護(hù)士長和一名研究生、四名本科生組成，查閱指南和文獻(xiàn)，歸納整理頸脊髓損傷患者非人工氣道管理的相關(guān)內(nèi)容，召開專家會議，結(jié)合臨床護(hù)理存在的問題，進(jìn)行討論修訂，最終構(gòu)建頸脊髓損傷患者非人工氣道管理的方案。具體如下：

（1）濕化氣道、稀釋痰液：①口咽部濕化：參考沈小芳[4]等人的研究，采用a-糜蛋白酶2 萬單位+生理鹽水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部濕化，滴入間隔時(shí)間、滴入劑量依據(jù)痰液粘稠度而定。

②霧化吸入：吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德（普米克令舒）2ml加支氣管舒張劑異丙托溴銨2ml 加生理鹽水3ml，霧化杯氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，頻率根據(jù)患者痰液的評估調(diào)整。③靜脈用藥：遵醫(yī)囑予沐舒坦30mg 靜脈注射每日2 ～3 次。

（2）應(yīng)用腹部沖擊法人工輔助排痰：頸圍固定或顱骨牽引下，將雙手置于患者雙側(cè)胸壁及上腹部，當(dāng)患者呼氣末咳嗽時(shí)，用雙手指部向內(nèi)輕度加壓胸壁，雙手掌部快速向內(nèi)向上沖擊上腹部，協(xié)助患者排痰。

（3）呼吸功能訓(xùn)練[6]：①呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用[5]：指導(dǎo)患者平靜呼氣后將嘴唇對準(zhǔn)呼吸管口，緩慢吸氣，保持左側(cè)黃色氣速浮標(biāo)在best 位置上，并同時(shí)使右側(cè)白色活塞緩慢升起，繼續(xù)緩慢吸氣，直到吸不動(dòng)為止，然后移開呼吸管口，正常呼氣，活塞復(fù)原后再重復(fù)以上練習(xí)。訓(xùn)練時(shí)間以患者體力能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，一般為10 ～15min，每天2 次。②腹式呼吸：護(hù)士雙手放于患者上腹部，指令吸氣時(shí)患者閉嘴用鼻深吸氣并用力鼓起腹部，指令呼氣時(shí)縮回腹部略張口呼氣，呼氣末1/3 時(shí)護(hù)士雙手在患者上腹向上、向后方用力，協(xié)助腹部回縮、膈肌上抬，每日3 ～4次，每次15 ～20min，頻率16 ～20 次/min。

③抗阻力腹式呼吸：當(dāng)患者能自如腹式呼吸時(shí)，給腹部加上阻力，腹部放置0.5 ～1kg 砂袋，每2d 增加重量0.5kg，總重量可增加至3 ～4kg。每次15 ～20min，每日3 ～4 次，直到患者呼吸頻率16 ～20 次/min。④縮唇呼吸：閉嘴，經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣。吸呼比為1:2 或1:3；重復(fù)練習(xí)，每次10 ～15min，每日2 ～3 次。⑤有效咳嗽、咳痰[7]：深吸一口氣后屏氣3 ～5s，腹肌收縮或用手按壓上腹部，用力將深部痰液咳出。休息后重復(fù)，每次10 ～20min，每日2 次。

（4）持續(xù)氧氣吸入：常規(guī)給予雙鼻式氧氣3 ～4L/min，若發(fā)生胸悶、呼吸困難或血氧飽和度下降，給予5 ～6L/min 面罩吸氧，對于呼吸麻痹，給與8 ～10L/min 高濃度儲氧面罩吸氧，觀察血氧飽和度情況及呼吸的頻率、深度、節(jié)律和形態(tài)，同時(shí)聽診肺部呼吸音以及傾聽患者主訴，如出現(xiàn)憋氣、呼吸困難以及血氧飽和度下降，立即匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

（5）預(yù)防感染：重視口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)的細(xì)菌移行下呼吸道；及時(shí)清理口鼻分泌物，床頭抬高20 ～30°，防止誤吸。嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離，注重手衛(wèi)生和無菌操作，保持病房合適的溫濕度，限制探視、陪護(hù)，開窗通風(fēng)。

（6）整體康復(fù)護(hù)理：①低血壓及時(shí)糾正、保證脊髓灌注：保證平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg 以上[9]，使用血管活性藥物，保持循環(huán)穩(wěn)定；監(jiān)測生命體征、出入量，根據(jù)情況調(diào)整液體量。②營養(yǎng)支持：使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 量表對患者進(jìn)行評估，給與營養(yǎng)支持，包括鼓勵(lì)自主飲食，給與腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液口服或管飼喂養(yǎng)；靜脈補(bǔ)充人血白蛋白；對于不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者給與腸外營養(yǎng)。③功能鍛煉：被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合，鼓勵(lì)患者及家屬對患者的鍛煉方式由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化。

④心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者與病友交流，為其建立強(qiáng)大的社會支持系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)患者及家屬配合治療的積極性。

1.2.2對照組 采取氣道常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，翻身、拍背，霧化吸入，按需吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

肺部感染的發(fā)生率、平均住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生率的比較

兩組肺部感染率有顯著差異（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺部感染發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者平均住院天數(shù)的比較

兩組住院天數(shù)有顯著差異（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者平均住院天數(shù)的比較（±s，d）

表2 兩組患者平均住院天數(shù)的比較（±s，d）

項(xiàng)目 n 平均住院天數(shù)干預(yù)組 30 18.00±4.86對照組 30 15.00±3.65 t-2.703 P-0.009

3.討論

3.1 氣道管理方案直接預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生

頸脊髓損傷后，因延髓呼吸中樞受損致呼吸抑制，呼吸肌麻痹、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸道分泌物增多、潴留，從而引起肺部感染，而肺部感染后又可加重呼吸及排痰功能下降，形成惡性循環(huán)[8]。采用a-糜蛋白酶進(jìn)行口咽部濕化，達(dá)到濕化氣道門戶（口咽部），使痰液易于咳出或吸出。布地奈德可在氣道中快速溶解于黏液，并可快速透過細(xì)胞膜，進(jìn)入炎癥細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮抗炎作用。布地奈德聯(lián)合支氣管舒張劑異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，使氣溶膠真正達(dá)到中小氣道內(nèi)，發(fā)揮抗炎舒張氣道的作用。同時(shí)根據(jù)不同病情采用不同方式協(xié)助患者排痰，從而減少痰液潴留。脊髓損傷后，膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使胸式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可以促進(jìn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)，提升呼吸動(dòng)力，進(jìn)而促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，幫助患者有效腹式呼吸，以代償胸式呼吸喪失所致肺通氣不足，同時(shí)加強(qiáng)呼吸肌的力量，加上有效咳嗽訓(xùn)練可以提高患者自主排痰能力，而縮唇呼吸通過增加呼氣阻力，使氣道內(nèi)壓升高，可防止小氣道過早關(guān)閉，增加肺泡通氣量，減少肺內(nèi)殘留氣體量，加上持續(xù)供氧，以提高患者血氧飽和度。通過以上一系列的措施保證患者呼吸道通暢，減少肺部感染的發(fā)生。

3.2 重視患者整體康復(fù)護(hù)理，有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生

脊髓損傷后，伴隨可能出現(xiàn)的心動(dòng)過緩和血壓降低，以及神經(jīng)源性腸道功能障礙導(dǎo)致營養(yǎng)問題，患者疼痛、創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙等[9]，全身狀態(tài)不理想，會增加患者各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中包括肺部感染，而患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥后，患者的住院周期將延長。因此，本研究不僅僅只關(guān)注呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的直接預(yù)防，同時(shí)注重患者整體康復(fù)護(hù)理，使患者整體情況好轉(zhuǎn)，提高自身免疫力，從而預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而縮短住院周期。

綜上，對頸脊髓損傷患者實(shí)施非人工氣道管理，同時(shí)注重整體康復(fù)護(hù)理，可有效預(yù)防和減少頸脊髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，臨床上我們在實(shí)施非人工氣道護(hù)理方案的過程中，執(zhí)行力和依從性還有待關(guān)注和提高，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)患者結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變。