李云卿，方崔

（1.安徽體育運動職業(yè)技術學院，安徽合肥230051；2.安慶市第三人民醫(yī)院 骨傷科，安徽安慶246002）

近年來，脛骨開放性骨折較常規(guī)其他部位骨折發(fā)生率較高，脛骨由于在解剖上完全依賴滋養(yǎng)動脈的血供，開放性骨折中由于軟組織缺損嚴重，破壞骨折周圍的滋養(yǎng)血管，創(chuàng)面感染、軟組織壞死和骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。安慶市第三人民醫(yī)院骨傷科自2017年8月～2019年12月采用MIPPO固定結合龍黃生肌膏治療40例開放性GustiloⅠ型脛骨骨折患者，取得了滿意療效，現(xiàn)將報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析自2017年8月～2019年12月安慶市第三人民醫(yī)院骨傷科治療的40例開放性GustiloⅠ型脛骨骨折患者（男20例，女20例）；患者年齡42±19.2歲，40例患者中12例交通損傷，10例墜落傷，8例砸傷，10例其他損傷，患者從罹患損傷到接收治療平均時間為6h。將就診患者分為2組，MIPPO固定結合龍黃生肌膏組和外固定結合常規(guī)換藥組。在年齡、性別及病程等一般資料上比較上兩組患者經統(tǒng)計分析無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入標準

①血運無明顯障礙；②大于12小時受傷時間的患者；③排除頭部外傷和肝脾破裂患者；③無大面積軟組織剝脫性損傷患者；④無罹患慢性疾患如高血壓、糖尿病和冠心病等。

1.3 治療方法

1.3.1 龍黃生肌膏的制備

大黃、生地龍、蒲公英、貓人參、金銀花、乳香、沒藥、當歸、川芎、冰片和生甘草等藥物，上述藥物煎熬成煎劑，用無菌紗布浸泡后敷藥于創(chuàng)面。

1.3.2 對照組（外固定組+常規(guī)換藥組）

反復使用碘伏、氧化氫和生理鹽水清創(chuàng)創(chuàng)面，清除創(chuàng)面污染物和壞死的組織，竇道給予切除、避免殘留死腔。創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，重新鋪單、消毒，給與外固定架固定，在術中注意減少骨膜剝離及保護創(chuàng)面周圍血運，復位滿意后縫合傷口。

1.3.3 治療組（MIPPO組+龍黃生肌膏）

首先反復使用碘伏、氧化氫和生理鹽水清創(chuàng)創(chuàng)面，清除創(chuàng)面污染物和壞死的組織，竇道給予切除、避免殘留死腔。創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，重新鋪單、消毒，給與MIPPO固定。選取內踝切口長約2厘米左右直到深筋膜和骨膜外，在骨膜與皮下深筋膜之間用骨膜剝離器分離出皮下隧道，給與復位，插入鋼板以恢復脛骨力線和長度，C型臂機下透視骨折復位情況，復位滿意后，骨折斷端用克氏針臨時固定，在皮外選取與脛骨等長的鎖定接骨板各取切口0.8cm置入遠近端螺釘，遠端鎖定孔用帶鎖導向器鋼板固定，并用自攻螺釘鎖定固定，注意在術中注意減少骨膜剝離及保護創(chuàng)面周圍血運，復位滿意后縫合傷口，術后給與患者常規(guī)術后治療并且給與龍黃生肌膏換藥后外敷（1日/1次）。

1.4 療效評定

比較兩組患者的術前手術時間和創(chuàng)面大??；術后肉芽組織生長情況、軟組織壞死率和骨折愈合時間；術后運用脛骨骨折Johner-Wruhs評分[2]評定患者功能，Johner-Wruhs評分7個方面如步態(tài)、疼痛、踝膝關節(jié)活動和畸形等進行療效評價。

1.5 隨訪

術后對全部患者進行臨床隨訪，隨訪時間為6-12個月，平均9個月，全部患者術后均獲得隨訪。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用x±s表示，計量資料用t檢驗或校正t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.01表示非常顯著性差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05表示顯著性差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組數(shù)據(jù)比較見表1。

表1 患者在手術時間、創(chuàng)面大小和骨折愈合時間和軟組織壞死率比較

在創(chuàng)面大小上，治療組和對照組分別為(883.2±6.62)和(911.08±2.58)，兩組治療后比較差異，有統(tǒng)計學意義(t=3.47，P＜0.05)；在手術時間上，治療組和對照組分別為(3.6±1.78)和(3.5±1.82)，兩組比較差異，無統(tǒng)計學意義(t=0.59，P＞0.05)；在骨折愈合時間上，治療組和對照組分別為 (6.4±2.13)和(6.5±2.22)，兩組比較差異，無統(tǒng)計學意義(t=0.46，P＞0.05)；在軟組織壞死率上，治療組和對照組分別為(18.7±5.1)和(30.2±3.7)，兩組比較差異，有統(tǒng)計學意義(t=9.92，P＜0.05)；評分見表 2。

龍黃生肌膏結合外固定組組和常規(guī)換藥結合內固定組患者在優(yōu)良率比較上分別為 (90%)和(37%)，兩組比較差異，差異性顯著(χ2=10.52，P＜0.05)

3 討論

開放性脛骨骨折GustiloⅠ型開放性脛骨骨折類型是指，傷口長度＜1 cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。筆者認為Gustilo分型系統(tǒng)地對開放性脛骨骨折軟組織損傷、暴力大小和骨折移位進行，這種對開放性脛骨骨折不同骨折因素進行的分級，可以較好地指導臨床分型。因此，Gustilo分型是一種對開放性脛骨骨折臨床上較為普遍采用分型方法。目前，針對開放性脛骨骨折治療方法主要有髓內釘、內固定、外固定等。上述幾種開放性骨折固定方法都有各的優(yōu)缺點，由于脛骨骨折周圍血運供應解剖學上的特點，在治療過程中保持良好的血運和堅強的內固定是保證患者術后骨折愈合的關鍵。梁斐等[3]研究認為MIPPO技術治療開放性脛骨骨折效果明顯，可有效促進術后骨折愈合。陳望龍等[4]通過薈萃分析認為脛骨開放性GustiloⅠ型骨折選用非擴髓交鎖髓內釘 (UTN)與微創(chuàng)經皮鋼板內固定術(MIPPO)治療均能夠取得較好的臨床療效，建議可以根據(jù)實際患者情況合理選用。在本研究中，在骨折愈合時間上兩組患者分別為龍黃生肌膏組(6.5±2.26)和常規(guī)換藥組(6.6±2.42)，兩組比較差異性顯著，具有統(tǒng)計學意義(t=0.34，P＞0.05)再次證明上述學者的研究結果。

中醫(yī)藥創(chuàng)傷后創(chuàng)面的促進修復生長方面具有獨特的治療作用，諸多學者都報道中醫(yī)藥在開放性骨折創(chuàng)面上獨特的治療作用，祖國醫(yī)學認為從開放性骨折創(chuàng)面愈合其實是一個“腐去肌生”的過程。徐洪[5]采用認為在肢體開放性損傷伴有皮膚缺損創(chuàng)面上中藥五黃液聯(lián)合VSD治療較單純0.9%氯化鈉注射液聯(lián)合VSD可以刺激創(chuàng)面肉芽組織（VEGF）表達加速，表明中醫(yī)藥具有較好的創(chuàng)面修復作用。潘杏玲[6]還證實該院自制拔膿膏外敷可以降低開放性軟組織損傷創(chuàng)面感染發(fā)生率，從而促進創(chuàng)口的愈合。由我科自行研制的龍黃生肌膏藥，該方中以生大黃、地龍為君，兩藥共同起到活血化瘀作用；乳香、沒藥和當歸等，養(yǎng)血活血、去腐生新為臣；貓人參和蒲公英、金銀花等，清熱解毒為佐，生甘草為使調和諸藥，諸藥合用在創(chuàng)面起到養(yǎng)血活血化瘀，清熱解毒，去腐生新治療作用。

本研究表明MIPPO固定GustiloⅠ型開放性脛骨骨折軟組織剝脫小于1cm的患者中具有較多的優(yōu)點[7]：①操術中操作時間短，相對簡單，骨折端血運得以保護，較小的軟組織剝離，可以促進早期骨折的愈合。②微創(chuàng)插入接骨板結合成角多枚鎖釘?shù)陌殉?，接骨板壓力接觸骨面，植入后避免骨膜下血管壞死。③堅強的橋接內固定，縮短了臥床時間，可早期功能鍛煉。④避免破壞開放傷口周圍血液循環(huán)，有利于開放傷口的愈合。而本研究中采用MIPPO固定結合龍黃生肌膏治療的20例患者較外固定結合常規(guī)換藥患者取得了較好的療效，推測其可能是從生物學固定角度（BO）的角度和橋接的理論，由于脛骨下端血供不完全豐富，在骨折固定過程中需要保證斷端的血供，盡量不暴露斷端，依靠接骨板來復位和總體對位、對線，再利用術后龍黃生肌膏養(yǎng)血活血化瘀，清熱解毒，去腐生新的治療作用，減輕創(chuàng)面水腫，促進骨折皮膚的血液循環(huán)進而局部肉芽組織生長，兩者結合有利于早日骨折愈合和關節(jié)功能恢復。

綜上所述，MIPPO固定結合龍黃生肌膏治療開放性GustiloⅠ型脛骨骨折在軟組織壞死率、創(chuàng)面大小、脛骨骨折Johner-Wruhs評分上較外固定結合常規(guī)換藥組取得了較好的臨床療效，值得臨床推廣使用。