盧麗珠 崔金玲 黃秋萍 陳少如 錢細(xì)友

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006）

急性胰腺炎是臨床上最常見的急腹癥之一，是由于多種原因引起胰酶自身消化、水腫、出血、壞死的急性炎癥性疾病[1]。急性胰腺炎起病急，進(jìn)展迅速，可引起重癥胰腺炎、胃腸道功能障礙、感染性休克、多臟器衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命和健康，死亡率高[2]。據(jù)統(tǒng)計，急性胰腺炎的死亡率約5%～10%[3]，而一旦發(fā)展為重癥急性胰腺炎，其死亡率高達(dá)30%～50%[4]。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變和體質(zhì)量增加，我國急性胰腺炎的發(fā)病率明顯上升。除膽源性急性胰腺炎需要經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)解除梗阻外，急性胰腺炎均以抗感染、營養(yǎng)支持、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)治療等為主[5]，但是效果不甚理想。急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“胰癉”“腹痛”等范疇，其基本病機(jī)為腑氣不通。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合成為本病的主要治療手段，中藥灌腸、中藥封包、穴位貼敷等中醫(yī)特色綜合療法拓展了給藥途徑，突破了胃腸減壓、禁食等限制，在改善癥狀和胃腸功能等方面具有一定的優(yōu)勢。筆者將中醫(yī)特色綜合療法應(yīng)用于急性胰腺炎（腑實熱結(jié)證）患者，取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）急性胰腺炎的診斷參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]，所有患者均經(jīng)上腹部CT檢查確診。2）腑實熱結(jié)證的診斷：主癥為腹脹滿痛，大便干結(jié)；次癥為潮熱，胸脘痞塞，惡心嘔吐，口臭，小便短赤。舌紅，苔黃膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。主癥2項+次癥1項，結(jié)合舌脈即可診斷[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合腑實熱結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡<18歲或>65歲；2）合并胰膽管梗阻、急性膽囊炎、急性腸梗阻、急性消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎、消化道惡性腫瘤等疾病者；3）合并急性心肌梗死、腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全、結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重等嚴(yán)重疾病者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）合并嚴(yán)重精神心理疾病者。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法，選取2015年1月至2015年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）收治的急性胰腺炎（腑實熱結(jié)證）患者94例，根據(jù)治療措施分為對照組和干預(yù)組各47例。對照組男性29例，女性18例；年齡26～64歲，平均（41.38±7.84）歲；病程0.5～8 h，平均（4.94±0.12）h；其中輕度12例，中重度24例，重度11例。干預(yù)組男性30例，女性17例；年齡 28～65歲，平均（43.72±10.31）歲；病程1～12 h，平均（5.24±0.41）h；其中輕度 11例，中重度 23例，重度13例。兩組患者的基線情況經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、制酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)平衡、胰酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)治療，針對呼吸衰竭給予吸氧，甚至機(jī)械通氣，急性腎損傷給予連續(xù)腎臟替代治療，急性肝損傷給予保肝藥物等器官維護(hù)治療。同時給予相關(guān)護(hù)理，包括：心理護(hù)理、發(fā)熱護(hù)理及病情觀察。干預(yù)組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合特色療法。1）中藥灌腸：柴胡15 g，枳實10 g，法半夏15 g，黃芩15 g，生大黃10 g（后下），芒硝30 g（沖），白芍15 g，梔子15 g，連翹15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，厚樸 15 g，黃連 15 g，加水 1000 mL浸泡30 min后煎煮至500 mL，待冷卻至40℃左右，裝入灌腸袋內(nèi)，將肛管置入患者的結(jié)腸內(nèi)約25～30 cm，藥液高度距肛門≤30 cm，藥液在腸內(nèi)保留30 min以促進(jìn)充分吸收。灌腸過程中注意觀察患者的神志、血壓、心率、呼吸、脈搏等，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2）穴位貼敷：大黃10 g，牽牛子15 g，丁香15 g，吳茱萸15 g。藥材研末加蜂蜜調(diào)成糊狀，然后蘸取貼于膠布上，將膠布貼敷于中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、神闕等穴位，一次30 min，每日1次。連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分：所有癥狀采用無、輕、中、重4級評分法，主癥分別評為0、2、4、6分，次癥分別評為0、1、2、3分[8]。2）改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評分（MCTSI）：用于胰腺炎癥和壞死程度的判斷，采用3級評分法按照嚴(yán)重程度分別評為0、2、4分[9]。3）急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分。4）臨床癥狀緩解時間：腹脹緩解時間，腹痛緩解時間，肛門排氣時間，腸鳴音恢復(fù)時間。5）實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常時間：血清淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計數(shù)、血脂肪酶等生化指標(biāo)恢復(fù)正常的時間。6）其他指標(biāo)：總住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 癥狀及體征消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常為痊愈；癥狀及體征消失，實驗室指標(biāo)明顯改善為顯效；癥狀及體征好轉(zhuǎn)，實驗室指標(biāo)改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL和SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療7 d后，干預(yù)組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分的比較 見表2。治療前，對照組和干預(yù)組的中醫(yī)證候積分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，兩組的中醫(yī)證候積分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且干預(yù)組低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組臨床癥狀緩解時間比較 見表3。治療7 d后，干預(yù)組腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、肛門排氣時間和腸鳴音恢復(fù)時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時間 中醫(yī)證候積分MCTSI評分APACHEⅡ評分干預(yù)組（n=47）對照組（n=47）治療前治療后治療前治療后19.53±5.12 8.13±2.05*△20.26±4.17 11.24±2.43*4.01±0.58 1.87±0.13*△4.12±0.74 2.36±0.13*8.59±1.12 3.41±0.28*△8.76±1.03 5.12±0.67*

表3 兩組臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

表3 兩組臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

組 別n 腹脹 腹痛 肛門排氣 腸鳴音恢復(fù)干預(yù)組對照組47 47 3.21±1.25△4.16±1.68 2.68±1.04△3.31±1.17 2.84±0.42△3.56±0.87 3.14±1.18△4.06±1.34

2.4 兩組實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常時間的比較 見表4。治療后，干預(yù)組尿淀粉酶、白細(xì)胞計數(shù)、血脂肪酶水平恢復(fù)正常時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較（d，±s）

表4 兩組實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較（d，±s）

組別干預(yù)組對照組n 47 47血清淀粉酶4.57±1.72 3.86±1.64尿淀粉酶7.26±2.14△9.13±3.26白細(xì)胞計數(shù)10.65±3.24△13.86±4.57血脂肪酶5.27±2.38△7.15±3.12

2.5 兩組住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的比較見表5。對照組并發(fā)癥發(fā)病率為12.77%，干預(yù)組為4.26%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組死亡1例，死亡率為2.13%，干預(yù)組未出現(xiàn)死亡，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)有意義（P＞0.05）；干預(yù)組住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的比較

3 討論

急性胰腺炎是臨床急診科常見的急危重癥，常常由暴飲暴食、酗酒、膽道梗阻、高脂血癥等引起，導(dǎo)致胰酶釋放障礙，在胰腺激活，進(jìn)而引起胰腺自身消化、出血、壞死等。急性胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、便秘等癥狀和淀粉酶、脂肪酶等實驗室指標(biāo)升高[11]。急性胰腺炎可分為輕度、中重度和重度3型，若不積極治療，輕度和中重度急性胰腺炎可進(jìn)展為重度胰腺炎，死亡率極高，而且可以出現(xiàn)膿毒癥、多臟器功能衰竭、感染性休克、胰腺假性囊腫、胰周壞死等并發(fā)癥，增加治療難度，危及患者的生命安全[12]。而治療中長時間禁食會引起胃腸功能紊亂。急性胰腺炎時液體丟失，血容量不足，胃腸道血管收縮，腸道缺血缺氧，引起腸黏膜屏障破壞。同時急性胰腺炎患者炎癥物質(zhì)、消化酶、壞死物質(zhì)等滲透至腸道，引起腸道水腫等，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損。而腸黏膜屏障功能障礙可以引起腸道菌群移位，內(nèi)毒素入血，加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生多臟器功能衰竭[13]。因此恢復(fù)胃腸道功能對治療急性胰腺炎具有重要的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性胰腺炎以液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、胰酶抑制、胃腸減壓等治療為主，但是效果不甚理想。中西醫(yī)結(jié)合治療成為目前研究的熱點，中醫(yī)藥治療具有給藥途徑多樣、多靶點和改善癥狀明顯等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[14]。

中醫(yī)學(xué)無急性胰腺炎之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾心痛”“腹痛”“胰癉”等范疇[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)?；颊叨啾╋嫳┦?，嗜食肥甘厚膩，或嗜酒，損傷脾胃，脾主運(yùn)化水濕，脾虛不運(yùn)，水濕停聚，化為痰飲，郁久化熱，或肝氣郁滯，橫逆犯脾，氣機(jī)瘀滯，久則瘀血、濁毒內(nèi)生，阻滯中焦脾胃，導(dǎo)致腑氣不通，不通則通[16-17]。因此，腑氣不通是急性胰腺炎的基本病機(jī)，治療上以清熱通腑為大法。中藥灌腸方中柴胡疏肝行氣、解郁、退熱，枳實破氣消積、化痰除痞，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，半夏燥濕化痰、和胃止嘔，大黃瀉火解毒、行氣通腑，芒硝瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫，白芍止痛緩急，梔子清熱解毒、消腫止痛，連翹清熱解毒、消腫止痛，桃仁、紅花活血化瘀，厚樸行氣、消脹除滿，黃連清熱解毒。諸藥共用，共奏清熱解毒、行氣通腑、活血化瘀之功。吳茱萸降逆止嘔，丁香行氣降逆，牽牛子瀉水通便，大黃清熱解毒。神闕穴可健運(yùn)脾胃，疏通中焦。天樞穴調(diào)理脾胃，行氣消滯。內(nèi)關(guān)穴理氣止痛，行氣止嘔。中脘穴和胃健脾，降逆止嘔。中藥貼敷上述穴位發(fā)揮藥物和穴位的刺激作用，使藥物直達(dá)病所，達(dá)到調(diào)理脾胃、行氣通腑、和胃止嘔等作用。本研究將腑實熱結(jié)證急性胰腺炎患者94例分為對照組和干預(yù)組，對照組給予常規(guī)治療，干預(yù)組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色療法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，干預(yù)組的總有效率顯著高于對照組；兩組的中醫(yī)證候積分、MCTSI評分、APACHEⅡ評分均較治療前降低，且治療后干預(yù)組顯著低于對照組；干預(yù)組尿淀粉酶、白細(xì)胞計數(shù)、血脂肪酶水平恢復(fù)正常時間和住院時間均顯著低于對照組；干預(yù)組并發(fā)生發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組。

綜上所述，中醫(yī)綜合特色療法治療腑實熱結(jié)證急性胰腺炎可以緩解癥狀，提高臨床療效，減少并發(fā)癥。