范家強(qiáng)，陶友倫，馮仕明，王愛國(guó)

（徐州市中心醫(yī)院 手足踝顯微外科，江蘇 徐州 221000）

神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis，NF)是源于神經(jīng)嵴細(xì)胞分化異常導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病，且有多個(gè)基因位點(diǎn)，常累及神經(jīng)、肌肉、骨骼、內(nèi)臟、皮膚等。NF有兩種類型，Ⅰ型較常見，約占90%，發(fā)生率約1/3 000[1]，合并先天性平足者罕見。本文報(bào)道1例NF-Ⅰ型合并平足癥，同時(shí)伴有第5足趾騎跨的NF病例。

1 病例資料

患者 女，12歲，因發(fā)現(xiàn)右足平足畸形12年余，伴行走疼痛6個(gè)月就診。體格檢查：患者右足外形較左側(cè)大1.5 cm，無色素沉著，皮膚色澤正常，右足后足外翻畸形，前中足外展，內(nèi)側(cè)足弓消失，內(nèi)踝后上方至中足足底可見腫脹，伴有壓痛（+），右足第5趾內(nèi)收騎跨畸形，右足提踵試驗(yàn)（+），右足末梢感覺較健側(cè)減退，血運(yùn)可，足趾屈伸活動(dòng)可，右下肢肌力正常，左足外形及后足力線正常，足弓正常?；颊呷朐汉笮杏易鉓RI檢查，結(jié)果示：右足底及右足跟部多發(fā)異常信號(hào)，血管畸形AVM不除外，右下肢局部彩超檢查示：右小腿下段至內(nèi)踝、右足底多發(fā)低回聲（神經(jīng)纖維瘤病可能）。一般狀況良好，無手術(shù)外傷史，無月經(jīng)史。家族中母系既往有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病病史，其母親全身可見彌漫性神經(jīng)纖維瘤。其弟表現(xiàn)出Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，腋下可見大量“牛奶咖啡”癍。臨床診斷為神經(jīng)纖維瘤病伴平足癥、右足第5趾騎跨，右足發(fā)育異常。于全麻下行右足神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)+距下關(guān)節(jié)制動(dòng)+第5趾肌腱轉(zhuǎn)位+跖骨截骨術(shù)。術(shù)中可見脛后神經(jīng)增粗，巨大的神經(jīng)纖維瘤自小腿下端延伸至右足底，伴有增生，呈叢狀分布，切除的神經(jīng)纖維瘤標(biāo)本送檢病理。病理結(jié)果示：CD117-，Dog-1-，CD34+，S-100+，SOX-10+，Ki67+3%，Syn-，Des-，SMA-，符合右足叢狀血管瘤?。▓D1-10）。

2 討論

圖1，2 右足MRI檢查示異常高信號(hào)伴跟骨缺損

圖3 患者弟弟背部的“牛奶咖啡”癍

圖4 患者母親全身彌漫性神經(jīng)纖維瘤

圖5,6 術(shù)前右足負(fù)重側(cè)位及saltman位X線片

圖7 術(shù)中所見神經(jīng)粗大變異

圖8 術(shù)中切除的神經(jīng)纖維瘤標(biāo)本

神經(jīng)纖維瘤病患者可能罹患乳腺癌[2]、胃腸道腫瘤等惡性腫瘤，有報(bào)道稱體內(nèi)有NF-Ⅰ型基因突變的患者癌癥罹患率高達(dá)59.6%[3]，部分NF-Ⅰ型患者會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，包括多動(dòng)癥、自閉癥等[4]。因疾病少見，病例稀少，NF-Ⅰ型相關(guān)的并發(fā)癥研究并不明朗，單純通過DNA的檢測(cè)手段出現(xiàn)較多的亞型。一種通過mRNA檢測(cè)手段可以更加明確NF-Ⅰ型相關(guān)類型[5]，從而對(duì)交叉臨床干預(yù)等具有重要作用。而骨骼發(fā)育異常是NF-Ⅰ型嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]，且手術(shù)干預(yù)多需骨科?？漆t(yī)師參與完成。部分骨密度的降低也可歸咎于NF-Ⅰ型，但對(duì)于是否行骨折預(yù)防性治療尚有爭(zhēng)議[7]。但NF-Ⅰ型合并平足癥的病例卻未見報(bào)道。

臨床上多通過MRI等輔助檢查對(duì)神經(jīng)纖維瘤病的進(jìn)展及分布情況進(jìn)行診斷，但由于神經(jīng)纖維瘤病周圍血運(yùn)豐富，與血管相關(guān)瘤樣病變，尤其是動(dòng)靜脈畸形等較難鑒別。通過高頻多普勒超聲可以較好地對(duì)蔓叢型及彌漫型神經(jīng)纖維瘤病進(jìn)行明確診斷[8]，本例患者即通過MRI及高頻超聲做出正確診斷，同時(shí)調(diào)整手術(shù)治療方案。

NF-Ⅰ型的診斷包括臨床診斷和基因診斷，對(duì)于臨床疑似患者可行基因檢查協(xié)助診斷。1987年NIH制定了NF-Ⅰ型的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下兩項(xiàng)或以上即可診斷：⑴全身六處或以上“牛奶咖啡”癍，青春期前直徑＞5.0 mm，青春期后直徑＞15.0 mm；⑵兩處及以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或一處叢狀神經(jīng)纖維瘤；⑶腹股溝區(qū)或腋窩處出現(xiàn)雀癍；⑷視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；⑸兩個(gè)或以上Lisch結(jié)節(jié)；⑹骨骼異常；⑺一級(jí)親屬診斷為NF-Ⅰ[9]。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，患者及其母親均為NF-Ⅰ型患者，其母親有因懷孕導(dǎo)致病情加重的病史，但沒有平足癥的相關(guān)癥狀，而此患者屬于青少年平足癥，多數(shù)是由彈簧韌帶損傷、副舟骨、脛后肌腱功能不全等引起，而NF-Ⅰ型合并平足癥卻未見報(bào)道，其中的機(jī)制與神經(jīng)纖維瘤病致足部骨骼結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，或神經(jīng)纖維瘤病導(dǎo)致周圍韌帶軟組織變性進(jìn)而導(dǎo)致平足癥的發(fā)生，有待進(jìn)一步研究。

目前條件下NF-Ⅰ型無法治愈，只能通過對(duì)癥治療緩解局部癥狀，且神經(jīng)纖維瘤病為基因突變引起，局部癥狀緩解后，復(fù)發(fā)的可能性極大，據(jù)此應(yīng)與患者及家屬充分溝通。此案例中通過切除病變神經(jīng)纖維瘤，矯正平足及跖骨截骨等來達(dá)到患者穿鞋、行走疼痛減輕的目的，效果有限，復(fù)發(fā)率高，但手術(shù)可達(dá)到患者預(yù)期。后期應(yīng)加強(qiáng)隨訪，關(guān)注病情變化。而對(duì)于生后多發(fā)“牛奶咖啡”癍的患兒，未表現(xiàn)出明確的相關(guān)并發(fā)癥，必要時(shí)可行NF-Ⅰ型基因突變分析，并定期隨訪及相關(guān)咨詢[10]。目前也有報(bào)道[11]可通過個(gè)性化基因治療來達(dá)到改變腫瘤分子結(jié)構(gòu)，使某些NF-Ⅰ型患者亞群的治療成為可能。