張?zhí)旌?，林澗，王之江，李?/p>

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）骨、顯微外科，上海 202150）

手具有重要的功能，而拇、示指約占手功能的60%，其中拇指約占40%[1-4]。因此手外傷后盡量保持拇示指的長(zhǎng)度，對(duì)保留手功能就顯得尤為重要。隨著工業(yè)的發(fā)展，機(jī)器碾軋傷、切割傷、絞傷等導(dǎo)致的拇示指軟組織缺損臨床上較高發(fā)，為維持拇示指的長(zhǎng)度，臨床上目前首選皮瓣修復(fù)等方法治療[5-8]。2015年11月-2018年12月，我們采用第1掌背穿支蒂皮瓣Ⅱ期修復(fù)拇示指缺損，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴急性外傷所致拇示指軟組織缺損，致骨、肌腱外露，單純植皮術(shù)無(wú)法修復(fù)；⑵滿足穿支蒂皮瓣供區(qū)選擇原則及臨床應(yīng)用原則；⑶能耐受手術(shù)及理解接受Ⅱ期修復(fù)方案；⑷能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴原有外傷致供區(qū)血管損傷；⑵身體狀況差，短期內(nèi)無(wú)法耐受再次手術(shù)。

本組納入11例12指，其中男4例，女7例；年齡35～56歲，平均45歲。致傷原因：刀砍傷3例，車(chē)床擠軋傷6例，纜繩絞傷2例。11例全部予以急診清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)后Ⅱ期行第1掌背穿支蒂皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)根據(jù)創(chuàng)面部位、形狀及大小行第1掌背穿支蒂皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：第1掌背穿支點(diǎn)，術(shù)前采用多普勒超聲血流探查儀探查確定。切取解剖層面在深筋膜下，肌膜或腱膜上分離。

在全身麻醉和止血帶控制下，按設(shè)計(jì)線在皮瓣外側(cè)切開(kāi)皮膚、皮下組織至深筋膜，由外向內(nèi)解剖分離，找到穿支血管并予以保護(hù)。為保護(hù)穿支血管，其蒂部保留部分筋膜，勿過(guò)分剝離。再?gòu)膬?nèi)側(cè)切開(kāi)皮瓣，皮瓣即游離完畢。然后切開(kāi)皮瓣的其他緣，縫掛深筋膜與皮膚1～2針，避免深筋膜滑脫，掀起皮瓣，沿途切斷、結(jié)扎細(xì)小的血管分支，結(jié)扎伴行的靜脈主干。注意保持穿支蒂血管位置不變，避免牽拉。松止血帶，檢測(cè)皮瓣血供良好，在保證蒂部無(wú)張力情況下，旋轉(zhuǎn)90°～180°覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以常規(guī)抗感染、抗凝、消腫等治療，并密切觀察皮瓣的血液循環(huán)情況。術(shù)后1周開(kāi)始皮瓣供指主動(dòng)功能訓(xùn)練；術(shù)后2周皮瓣拆線后即開(kāi)始患指功能訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 供受區(qū)外觀及療效

根據(jù)皮瓣成活情況、感染控制、彈性色澤、外觀形態(tài)、供區(qū)瘢痕、皮膚感覺(jué)、患者認(rèn)可等情況，參考張浩等[9]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際，對(duì)創(chuàng)面修復(fù)的術(shù)后療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中每項(xiàng)分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)分別記3分、2分、1分、0分。累計(jì)總分：14～21分表示“療效滿意”；7～13分表示“療效一般”；0～6分表示“療效不滿意”。

1.4.2 皮瓣腫脹程度

所有移植皮瓣均分為早期 (3個(gè)月內(nèi))與后期(3～6個(gè)月)，按照4度判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)所有皮瓣進(jìn)行腫脹程度測(cè)定（表1）。

2 結(jié)果

12指皮瓣全部成活，供、受區(qū)傷口Ⅰ期愈合，1指皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生皮緣壞死，給予換藥處理，供、受區(qū)傷口均完全愈合。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均12個(gè)月。皮瓣成活優(yōu)良，形態(tài)滿意，色澤、彈性與周?chē)Ｆつw接近，供區(qū)瘢痕較小。療效評(píng)價(jià)：滿意10指，一般2指，無(wú)不滿意。手指功能評(píng)價(jià)：優(yōu)8指，良3指，可1指。皮瓣腫脹評(píng)價(jià)：早期Ⅰ度8指，Ⅱ度3指，Ⅲ度1指；后期Ⅰ度10指，Ⅱ度2指，Ⅲ度0指。

3 討論

拇、示指遠(yuǎn)端缺損是臨床常見(jiàn)損傷，因其對(duì)手功能影響巨大，如修復(fù)不良，將嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，故臨床醫(yī)生應(yīng)慎重對(duì)待。在拇、示指遠(yuǎn)端缺損治療中，臨床醫(yī)生不僅需保留拇、示指原有長(zhǎng)度，還需恢復(fù)拇、示指指腹感覺(jué)。臨床上治療拇、示指遠(yuǎn)端缺損的方法較多，如推進(jìn)皮瓣、游離足趾移植再造、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、示指背皮瓣修復(fù)法、掌背動(dòng)脈穿支蒂筋膜皮瓣等[11]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中，示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)法的療效尚可，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，皮瓣的成活率相對(duì)較高，但在拇、示指指腹觸感、外觀的恢復(fù)上仍存在缺陷。第1掌背動(dòng)脈穿支蒂皮瓣修復(fù)法目前已是一種成熟術(shù)式，具有以下優(yōu)缺點(diǎn)[12]：優(yōu)點(diǎn)：⑴由于皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支，所以皮瓣具有感覺(jué)，是該皮瓣的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)；⑵第1掌背動(dòng)脈血管恒定，切取簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)移方便；⑶皮瓣厚薄、質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，修復(fù)后外形美觀。缺點(diǎn)：⑴示指及掌背部留有手術(shù)瘢痕，影響手部美觀；⑵供區(qū)面積有限，無(wú)法修復(fù)較大面積的拇指軟組織缺損。

3.1 第1掌背動(dòng)脈穿支蒂皮瓣的應(yīng)用解剖

橈動(dòng)脈深支在鼻煙窩發(fā)出的腕背動(dòng)脈，其主干穿過(guò)第1骨間背側(cè)肌前發(fā)出第1掌背動(dòng)脈，該動(dòng)脈縱貫皮瓣全長(zhǎng)，是皮瓣的軸心血管，并與示指掌側(cè)指固有動(dòng)脈指背支相互吻合，形成示指近節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)，皮瓣的神經(jīng)支配為橈神經(jīng)淺支。其靜脈由示指向近端腕背靜脈網(wǎng)匯入，血管神經(jīng)走行靠近，血管蒂長(zhǎng)4.0～5.0 cm[10]。

3.2 Ⅱ期修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

臨床上拇、示指外傷致軟組織缺損多采用急診Ⅰ期修復(fù)，但相對(duì)于Ⅰ期修復(fù)，Ⅱ期修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴準(zhǔn)備充分，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑵減少漏診；⑶術(shù)前醫(yī)患溝通充分，提高了患者依從性以及對(duì)手術(shù)的理解和滿意度；⑷經(jīng)過(guò)Ⅰ期有效清創(chuàng)，可縮小創(chuàng)面面積，有效減小皮瓣面積，提高皮瓣成活率；⑸Ⅱ期修復(fù)時(shí)創(chuàng)面為清潔創(chuàng)面，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：⑴二次手術(shù)，增加了患者痛苦；⑵醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高。

3.3 圍手術(shù)期管理

Ⅱ期修復(fù)患者入院時(shí)可詳細(xì)了解患者的病史，完善術(shù)前檢查，了解全身情況及創(chuàng)面特點(diǎn)，積極予以術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方案制定、皮瓣設(shè)計(jì)等；積極處理原有內(nèi)科疾病，維持原有用藥，根據(jù)情況請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診調(diào)整治療方案；積極進(jìn)行圍手術(shù)期宣教，注意指導(dǎo)并使患者適應(yīng)術(shù)后臥床生活，如飲食、排便、功能訓(xùn)練等。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

主要包括：⑴術(shù)前必須了解患者手術(shù)的耐受情況，排除手術(shù)禁忌證；⑵術(shù)中術(shù)后用藥避免與本身的內(nèi)科疾病相沖突，特別是抗凝藥物，目前由于介入手術(shù)的開(kāi)展，長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者很常見(jiàn)；⑶注意圍手術(shù)期宣教，減輕患者的焦慮狀況，提高患者依從性；⑷術(shù)前采用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)并確定穿支血管的大小與位置，遴選合適的穿支作為血管蒂；⑸術(shù)后患者需絕對(duì)臥床，注意指導(dǎo)患肢做適宜被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肢體血栓、尿路感染、壓瘡形成和肺部感染等臥床并發(fā)癥；⑹術(shù)中切取皮瓣時(shí)不要刻意去分離顯露穿支血管，而應(yīng)攜帶血管神經(jīng)周?chē)慕钅そM織使其形成1.0～1.5 cm血管神經(jīng)筋膜蒂，以免損傷血管及發(fā)生血管痙攣導(dǎo)致皮瓣壞死；為避免組織回縮，皮瓣應(yīng)比缺損區(qū)面積大10%～15%為宜。

總之，第1掌背穿支蒂皮瓣Ⅱ期修復(fù)拇、示指遠(yuǎn)端軟組織缺損方法簡(jiǎn)便，安全可靠，損傷較小，可有效保留拇、示指長(zhǎng)度及指腹感覺(jué)，挽救手功能。當(dāng)然，本研究尚存在病例數(shù)較少等不足，需要進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用研究。