陳祿智

（安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 高新院區(qū)門診部，安徽 合肥 230022）

本研究主要探討心理護理干預對下肢非創(chuàng)傷性截肢術后產生幻肢痛（Phantom limb pain，PLP）患者負面情緒的改善作用，為改善幻肢痛患者的身心健康及提升臨床護理工作質量提供依據[1-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日-2018年12月31日在我院門診接受康復治療并規(guī)律隨訪的并發(fā)幻肢痛的患者作為研究對象。根據病例選擇標準，共納入81例幻肢痛患者，59例因糖尿病截肢，17例因周圍血管疾病截肢，5例因下肢腫瘤截肢；男43例，女38例，年齡18～69歲。按隨機數表法隨機分為觀察組（n＝41）和對照組（n＝40）。兩組在性別、年齡、截肢部位等方面均匹配，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

⑴納入標準：下肢非創(chuàng)傷性截肢，截肢后3個月以上仍存在幻肢痛癥狀；注意排除殘肢痛；使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果不佳，需接受規(guī)律康復治療的PLP患者；門診或住院接受鎮(zhèn)痛、康復治療，且能接受規(guī)律電話或門診隨訪；年齡＞18歲；小學及以上文化程度，能全程參與該研究，能熟練使用微信等溝通工具；簽署知情同意。⑵排除標準：合并嚴重臟器功能衰竭；合并精神類疾病不能配合[6]；未簽署知情同意。

1.3 手術方法

參與研究的所有護理人員具有N2以上資質，在研究開始前進行一致性培訓，對研究相關干預內容能熟練掌握。⑴患者首次入組時，使用隨機數表法對其分組，判定患者將要接受護理干預的內容，并采用視覺模擬評分法（VAS）評估PLP疼痛程度；⑵指導每位患者完成兩個量表，記錄各量表得分，其中焦慮自評量表(self-rating depression scale，SAS)用來評估患者焦慮狀況，抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）用來評估患者抑郁狀況[7]；⑶對兩組患者完成護理干預后，再次進行SAS、SDS、VAS評分，并記錄；⑷完成護理干預后發(fā)放護理滿意度評分表，并指導每位患者完成填寫，收集記錄結果；⑸分別分析護理干預前后兩組SAS、SDS、VAS評分差異；對比同一組患者干預前后兩次評分差值的絕對值，分析護理滿意度差異：⑹所有患者住院或門診隨訪干預時間滿3個月，每周至少2次，1 h/次。

對照組：采用傳統(tǒng)護理模式，包括指導患者康復訓練（1 h/次），環(huán)境介紹，健康宣教，飲食指導，保持整潔舒適的病房環(huán)境，配合醫(yī)生診療，執(zhí)行醫(yī)囑，分發(fā)鎮(zhèn)痛藥，安排常規(guī)治療項目：如鏡像療法、針灸、運動想象，儀器使用登記記錄，床旁交接班等護理工作，書寫護理記錄。在出院當日發(fā)放護理滿意度評分表指導患者填寫并收集整理結果。

觀察組：在對照組基礎上增加心理護理干預，主要內容包括團體心理護理方式干預和個體化心理護理方式干預：⑴團體式心理護理主要利用患者共情進行心理干預，對截肢患者共同的情緒問題進行干預，集中當時在院患者采用面對面座談交流方式進行，每周進行2次，60 min/次，確保觀察組每位患者至少參加3次。首先，護理人員對截肢后PLP的病因、臨床表現、治療、疾病預后、飲食指導、日常生活注意事項等進行科普講解，隨后由患者各自分享自身對抗疾病的認識、目前存在的困難及護理需求。另外，建立觀察組患者微信群，定期推送PLP相關科普治療及最新進展，患者可在群里分享自己心得體會，讓患者相互鼓勵，疏導抑郁情緒，幫助建立良好的心理預期及抗挫折能力，鼓勵患者進行適合自身的強度、持續(xù)時間的運動鍛練；⑵不同患者的心理反應存在特異性，在實施過程中要充分考慮到個體的心理需求，主要針對患者病情的嚴重程度、團體分享中表達的護理需求及護理人員觀察到的問題等進行個體化心理干預。對于存在生活負面事件的患者，護理人員對其進行安撫、鼓勵，使其感受到家庭支持；對于治療效果不理想的患者，鼓勵積極配合醫(yī)生，護理過程中語言耐心，多講述既往治療成功案例，以增強患者信心；針對部分服藥依從性差的患者，護理人員要耐心介紹藥物對疾病預后的重要作用，每次服藥做好監(jiān)督；對治療配合性差的患者，耐心解釋，動員積極配合；對于急躁易怒的患者，耐心講述情緒對PLP預后的不良影響，指導其保持心情舒暢，不輕易發(fā)怒，避免精神刺激。

1.4 觀察指標及評價標準

⑴采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者PLP的疼痛程度，VAS評分法是將疼痛的程度用0-10分表示，患者根據自身疼痛程度在11個數字中挑選一個，0分代表無痛，10分表示疼痛最劇烈，無法忍受。采用SDS、SAS評估患者不良情緒的嚴重程度，SDS、SAS量表均由20個條目組成，本研究采用Liket 4級評分制[1]。SDS條目描述情況得分：從未有過或偶爾有為1分，有時有為2分，經常有為3分，所有時間都有為4分，患者所得標準分越高，表明抑郁程度越嚴重。SAS條目描述情況得分：從來沒有或少有為1分，部分時間有為2分，相當多的時間有為3分，絕大部分或全部時間均有為4分，同樣患者所得標準分越高，表明其焦慮程度越嚴重；⑵采取問卷調查評估護理滿意度，問卷滿分100分，本研究規(guī)定＞90分為非常滿意，80-90分為比較滿意，＜80分為不滿意，完成問卷統(tǒng)計各個患者問卷得分并分組，護理滿意度=（非常滿意人數＋比較滿意人數）/各組人數×100%，問卷主要內容包括患者對住院期間護理指導、護理操作、護理態(tài)度等是否滿意[2]。

表1 兩組幻肢痛患者一般資料比較（±s）

表1 兩組幻肢痛患者一般資料比較（±s）

組別 例數（n） 性別（n） 年齡（歲） 截肢部位（n）男 女 踝關節(jié)以下 膝踝關節(jié)之間 膝或膝關節(jié)以上觀察組 41 24 17 31.75±12.49 5 28 8對照組 40 22 18 32.81±10.48 8 26 6 χ2/t值 - 0.103 0.483 1.040 P值 - 0.748 0.630 0.595

表2 兩組干預前后的SAS評分比較（±s）

表2 兩組干預前后的SAS評分比較（±s）

組別 例數（n） 干預前 干預后 t值 P值 絕對差值觀察組 41 42.37±2.08 34.56±4.67 9.782 ＜0.001 8.03±1.94對照組 40 43.52±1.97 37.29±5.22 7.062 ＜0.001 6.18±2.43 t值 - 1.887 2.482 - - 3.791 P值 - 0.063 0.015 - - ＜0.001

表3 兩組干預前后的SDS評分比較（±s）

表3 兩組干預前后的SDS評分比較（±s）

組別 例數（n） 干預前 干預后 t值 P值 絕對差值觀察組 41 48.53±3.98 31.46±4.73 17.680 ＜0.001 17.12±5.79對照組 40 47.91±2.85 34.76±5.58 13.27 ＜0.001 13.28±6.42 t值 - 0.804 2.874 - - 2.828 P值 - 0.424 0.005 - - 0.006

表4 兩組干預前后的VAS評分比較（±s）

表4 兩組干預前后的VAS評分比較（±s）

組別 例數（n） 干預前 干預后 t值 P值 絕對差值觀察組 41 6.02±2.21 3.25±2.47 5.351 ＜0.001 3.56±1.06對照組 40 5.99±1.54 4.75±2.43 2.726 0.008 2.87±1.35 t值 - 0.071 2.755 - - 2.562 P值 - 0.944 0.007 - - 0.012

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件分析數據。計量資料經檢驗符合正態(tài)分布，用均數±標準差（±s）來表示，采用t檢驗；兩組計數資料之間的比較采用卡方（χ2）檢驗。規(guī)定檢驗水準α=0.05；P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組在性別、年齡、截肢部位等方面均匹配，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.1 兩組干預前后SAS、SDA和VAS評分比較

護理干預前兩組SAS、SDS以及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后各組SAS、SDS及VAS評分均較干預前下降（P＜0.001）；且干預后兩組SAS、SDS和VAS評分下降分數絕對值比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表2-4）。

2.2 兩組對護理工作滿意情況比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 5）。

表5 兩組護理滿意度情況比較(n,%)

3 討論

PLP被描述為患者在先前健全的肢體或身體部位體驗到瘙癢、痙攣或疼痛的情況，而這部分肢體當下已不復存在。PLP目前病因不甚明確，精神心理因素也可能是導致PLP發(fā)生的重要原因之一，臨床上明顯的幻肢痛可能與創(chuàng)傷后應激障礙和抑郁癥狀相關[3]。PLP病情經常反復發(fā)作，常導致患者出現一定程度的情緒障礙，如焦慮、抑郁等不良情緒，這些負面情緒會對患者身心健康產生嚴重影響。心理護理的主要目的是幫助患者認識疾病，接受患者角色，以正確的態(tài)度對待所患疾?。粠椭≡夯颊哌m應醫(yī)院環(huán)境，建立新的人際關系，如在患者之間，醫(yī)護人員與患者之間建立良好的關系，從而幫助患者消除各種心理壓力和精神負擔，排除一切消極因素，克服疾病過程中出現的不良心理反應和行為，主動配合參與疾病治療，以積極的態(tài)度與疾病作斗爭，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

有研究肯定了結構式團體心理護理干預在改善胃癌患者負面情緒的作用[5]，個體化心理護理同樣能改善患者心理狀態(tài)及疾病行為[6-7]。本研究主要采用心理護理干預方法，通過對下肢非創(chuàng)傷性截肢后并發(fā)PLP的患者進行團體式及個體化的心理護理干預，通過對幻肢痛患者共性的情緒問題、負面心理狀態(tài)及個性化差異分別進行有效的心理護理干預，從疾病認知、主動參與、經驗共享、病友間相互鼓勵等方面進行干預，并與傳統(tǒng)護理模式對照，幫助下肢截肢并發(fā)PLP患者糾正不良心理狀態(tài)，建立良好心態(tài)。

本研究結果表明：實施心理護理干預觀察組的患者與對照組患者在干預前均存在無差別的抑郁、焦慮狀況。但令人滿意的是：干預后兩組的SAS、SDS和VAS評分均有一定程度的下降，且干預前后評分差異具有統(tǒng)計學意義。隨后，我們進一步分析比較了干預后兩組的SAS、SDS以及VAS評分下降分數絕對值，結果表明，對患者實施心理護理干預，相較于傳統(tǒng)護理方式而言，能更大程度地改善其SAS、SDS評分，并能降低其疼痛評分，兩組評分下降分數絕對值的對比，差異具有統(tǒng)計學意義，說明在藥物治療基礎上，心理護理干預有助于改善PLP患者的疼痛程度。除此之外，心理護理干預組對所接受的護理服務的評價明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護理組，總的護理滿意度達95.12%，而傳統(tǒng)護理組只有80.00%。

本研究表明，在護理工作中適度增加對PLP患者的心理干預，可收到良好的護理效果，同時配合微信群組織患者交流，由醫(yī)護人員定期組織患者群體線上交流經驗，方便隨訪觀察，指導治療，符合“互聯(lián)網+”的發(fā)展方向，也是較好的護理方法之一。