王朝坤，李新陽，陳 靜，劉志偉，王新帥

食管癌是世界范圍內常見的消化道腫瘤，2018年食管癌新發(fā)病例約有57.2萬人，約有50.9萬人死于食管癌，發(fā)病率和死亡率在所有腫瘤中分別位于第七位和第六位[1]。中國是食管癌發(fā)病大國，食管癌患病率和死亡率都位于全球第五位，但因我國人口基數大，食管癌新診斷患者和死亡患者都占全球的約55%[2]。食管癌惡性程度高，我國食管癌5 a生存率僅為30%左右[3]，尋找能夠預測食管癌預后的生物標志物具有重要的臨床意義。

全身炎癥反應在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉移中起著關鍵作用，越來越多的證據表明，腫瘤相關的炎癥會導致較差的預后[4]。各種炎癥生物標志物，如格拉斯哥預后評分(glasgow prognostic score,GPS)、細胞因子、C反應蛋白—白蛋白比(C-reactive protein-to-albumin ratio，CAR)、中性粒細胞—淋巴細胞比(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)和血小板—淋巴細胞比(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、淋巴細胞與單核細胞比(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)等已被用于預測多種腫瘤預后[5-8]。LMR是由淋巴細胞數除以單核細胞數計算出來的，它與乳腺癌、結腸癌、卵巢癌、肺癌等多種實體腫瘤預后相關[9-12]。然而，其評估食管癌預后的價值尚不明確，不同的研究結論尚不完全一致。因此，本研究對食管癌患者LMR水平與預后的關系進行Meta分析，以系統(tǒng)地評價LMR對食管癌患者預后的預測作用。

1 材料與方法

1.1 檢索策略計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、萬方(Wanfang Data)、知網(CNKI)、維普(VIP)等數據庫，使用主題詞和自由詞搜索策略。收集2020年4月10日前發(fā)表的關于LMR和食管癌預后的相關文獻。中文檢索詞包括：淋巴細胞與單核細胞比、食管癌、預后、生存等。英文檢索詞包括：lymphocyte-to-monocyte ratio、LMR、esophageal cancer、ESCC、prognosis、survival。以上檢索詞用邏輯連接詞or或and連接。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準如果文獻符合下列所有標準，則被認為是可納入的：①組織病理明確診斷為食管癌患者；②明確給出cut-off值；③文獻中提供有總生存期(overall survival,OS)、無疾病生存期(disease-free survival，DFS)或腫瘤特異性生存率(cancer-specific survival,CSS)等相關數據的風險比(hazard ratio,HR)及其95%可信區(qū)間，或提供了可間接計算出相關數據的生存曲線。

1.2.2 排除標準①針對同一人群重復發(fā)表的文獻；②不能直接或間接獲取相應的數據；③研究對象為動物或食管癌細胞系的相關研究；④文章為病例報告、綜述、評論或信件。

1.3 文獻質量評價2名獨立人員采用 NOS(Newcastle-Ottawa scale)量表對納入研究評價，該系統(tǒng)包括以下3個類別來評估每項研究：研究群體的選擇、群體的可比性和結果的確定[13]。NOS評分范圍為0～9，NOS評分≥7為高質量，NOS評分<7為低質量。如果意見不一致，進行討論或第三人評價。

1.4 資料提取數據提取由2名研究者獨立進行，按照提前設計的數據提取樣表提取相關數據，并交叉核對結果。如遇分歧，通過協(xié)商解決。提取內容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、國家、病例數、年齡、隨訪時間、腫瘤分期、LMR高低的臨界值(cut-off值)、治療方法、OS及DFS等與生存相關的HR及其95%CI等。

1.5 統(tǒng)計分析使用Stata版本14.0(Stata Corporation,College Station,TX,USA)對提取的數據進行Meta分析，計算匯總HR及其相關的95%CI，探究LMR水平與食管癌患者預后之間的關系。以HR及其95%CI 為食管癌預后特征的效應分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗分析各研究間是否存在異質性。若各研究間無異質性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型(fixed effects model)進行分析。若研究間有異質性(P<0.05，I2>50%)，則采用隨機效應模型(random effects model)進行分析。若異質性較高，則行亞組分析或敏感性分析探索其異質性的來源，以減少異質性對研究結果的影響。使用Begg′s檢驗[14]評估發(fā)表偏倚，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果納入文獻的流程見圖1，最初的文獻檢索篩選出了93篇文獻，其中通過軟件剔除重復后得到文獻54篇，閱讀文獻題目和摘要進行初步篩檢共檢出25篇文獻，閱讀全文進行篩選得到15篇文獻，其中4篇因無法獲取相關數據排除，最終納入11篇文獻[15-25]。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本情況及質量評價本研究納入的文獻發(fā)表在2015年至2019年，這11篇文獻包括3 655例食管癌患者，涉及到不同的種族：10篇研究人群是中國人，1篇研究人群是日本人。在所有11篇文獻中，有8篇文獻研究了LMR和OS的關系，5篇研究了LMR和DFS的關系，3篇研究了LMR和CSS的關系，1篇研究了LMR和PFS(progression-free survival)的關系。4篇文獻中的患者僅接受手術治療，其余7篇中的患者接受了綜合治療(手術、化療和放療)。研究的基本特征及質量評價結果見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：NR：no reported；OS：overall survival；DFS：disease-free survival；PFS：progression-free survival；CSS：cancer-specific survival.

2.3 Meta分析結果

2.3.1 LMR與食管癌預后的關系8篇文獻研究了LMR與食管癌患者OS的關系，由于納入的文獻間存在異質性(I2=62.4%，P<0.05)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示低LNR食管癌患者的OS明顯縮短(HR=1.32，95%CI:1.12～1.57，P=0.001)，見圖2。5篇文獻均研究了LMR與食管癌患者DFS 的關系，由于納入的文獻間不存在異質性(I2=0%，P=0.43)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示低LNR食管癌患者與較差的DFS相關(HR=1.19，95%CI:1.09～1.31，P<0.001)，見圖3。3篇文獻均研究了LMR與食管癌患者CSS的關系，由于納入的文獻間不存在異質性(I2=0%，P=0.615)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示低LNR食管癌患者有較差的CSS(HR=1.70，95%CI:1.36～2.13，P<0.001)，見圖4。

圖2 LMR與食管癌OS的森林圖

圖3 LMR與食管癌DFS的森林圖

圖4 LMR與食管癌CSS的森林圖

2.3.2 亞組分析由于納入的文獻存在一定的異質性，故按照治療方法、cut-off值以及樣本量進行亞組分析，結果見表2，亞組分析結果表明，在綜合治療、cut-off值≥3.5的食管癌患者中，低LMR水平預后更差，而對于手術治療、cut-off值<3.5、樣本量的大小，LMR的高低與食管癌患者的預后無關。

表2 LMR與食管癌患者OS關系亞組分析結果

2.3.3 發(fā)表偏倚評估為了進一步評估本篇Meta分析結論的準確性，使用Begg′s test進行了發(fā)表偏倚的評估，結果顯示P=0.143，表明不存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 LMR與食管癌OS的Begg's test結果

3 討論

近些年來，人們發(fā)現了多種預測實體瘤預后的預測因子，包括炎癥因子，多種腫瘤可能起源于慢性刺激、感染和炎癥部位[26]。全身炎癥反應與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關，腫瘤相關的炎癥可通過抑制細胞凋亡、誘導DNA 損傷、調節(jié)抗腫瘤免疫及加速腫瘤血管生成等方面促進腫瘤細胞的增殖、轉移[27]。淋巴細胞和單核細胞作為重要的炎癥標志物，多項研究表明它們兩者的比值LMR與各種惡性腫瘤的預后相關。由于臨床上腫瘤的各種治療前常規(guī)進行血液學檢測，LMR似乎是一種容易獲得的、廉價的、可靠的預測腫瘤患者預后的因子。LMR與食管癌患者預后之間的關系尚不明確，因此，進行了本次Meta分析。

通過篩選后，本研究對納入的11篇文獻進行薈萃分析，分析結果顯示，低LMR提示食管癌患者整體的OS、DFS、CSS均較差。由于有關LMR與食管癌患者PFS研究相對較少，尚需有更多研究結果出現后行進一步分析。亞組分析發(fā)現，當食管癌患者接受綜合治療或LMR的cut-off值≥3.5時，LMR是一種有效的預測食管癌患者預后的因素。以上結果提示低LMR水平可能是食管癌不良預后的一個獨立危險因素。

目前，LMR對食管癌患者預后價值的確切機制尚不清楚，可能與以下幾個方面相關。首先，淋巴細胞作為宿主免疫的重要組成部分，通過誘導細胞毒性細胞死亡，抑制腫瘤細胞增殖和遷移，在抗腫瘤免疫反應中發(fā)揮重要作用。既往研究顯示，腫瘤浸潤淋巴細胞與各種癌患者預后良好相關。CD4+和CD8+T細胞的浸潤是抗腫瘤免疫反應的基礎，通過相互作用誘導腫瘤細胞凋亡[28]。但惡性細胞的全身炎癥反應可引起免疫抑制，腫瘤細胞可逃避宿主免疫監(jiān)視。在許多人類腫瘤中發(fā)現淋巴細胞計數低，它通常與較差的臨床結果相關，這可能是由于淋巴細胞計數低可能導致免疫反應不足。另一方面，單核細胞也參與了腫瘤的發(fā)生，越來越多的證據表明，由單核細胞分化而來的腫瘤相關的巨噬細胞(TAMs)高密度存在于腫瘤組織中，巨噬細胞通過釋放TNF-α、血管內皮生長因子和表皮生長因子，促進腫瘤血管生成和抗免疫反應[29]，最終導致腫瘤的進展。Zhu等[23]對CD4 T細胞/CD68巨噬細胞、CD8 T細胞/CD68巨噬細胞和CD45RO T細胞/CD68巨噬細胞比值與食管癌患者的預后進行分析，多因素分析結果顯示低CD45RO/CD68比值的食管癌患者的DFS、OS較差，而CD4/CD68和CD8/CD68比值與食管癌的預后無關。

本Meta分析也有一定的局限性：①只檢索了在中文或英文數據庫中發(fā)表的文獻，其他語言的文獻未進行檢索，可能影響了資料的全面性。②納入的研究之間存在一定的異質性，異質性可能是由年齡、性別、樣本量、腫瘤分期、接受治療方法、隨訪時間等因素造成的。③不同研究對LMR水平高低的cut-off值不同，不同判定方法可能會影響研究結果。

綜上，低LMR與食管癌患者的不良預后相關，由于臨床上血常規(guī)檢查簡單易得、價格低廉，因此，LMR可廣泛用于評估食管癌患者預后。需要更多的臨床研究進一步驗證LMR與食管癌預后之間關系。