王麗蘋 何婷婷 朱云 王仲霞 王立福 孫永強 景婧 許文濤 余思邈 桑秀秀 田淼 任岳波 崔延飛 王睿林

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)已逐漸成為肝病領域研究的熱點之一，迄今，已有1000多種化學藥物和100多種草藥相關制劑存在肝臟毒性，部分藥物如胺碘酮、甲氨蝶玲、阿莫西林克拉維酸鉀等可導致慢性DILI發(fā)生[1-2]。目前，國內(nèi)外對于慢性DILI的定義尚有爭議，其中，DILI發(fā)病后6個月和12個月的定義標準是現(xiàn)階段臨床應用比較多的兩種標準。兩種標準均是基于國外研究數(shù)據(jù)界定，我國《藥物性肝損傷診治指南》[3]和《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》[4]采用了6個月標準。此外，2019年3月，歐洲肝臟研究學會(EASL)發(fā)布的DILI指南中有關慢性DILI并未給出詳細定義，但指南的推薦意見認為DILI發(fā)病后第2個月血清總膽紅素(TBil)和堿性磷酸酶(ALP)仍持續(xù)升高，應作為慢性DILI的標志[1]。

本研究評價兩種不同定義標準對我國慢性DILI的適用性，以及DILI發(fā)病后第2個月TBil和ALP對慢性DILI的預測價值。

資料與方法

一、一般資料

收集解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心2015年1月至2018年6月收治的臨床診斷為DILI、并有12個月隨訪記錄的患者。按照是否為復診患者、是否有基礎肝病、是否為急性DILI、隨訪研究數(shù)據(jù)是否齊全、是否進展為慢性DILI等依次進行篩選，最終納入73例患者。

二、納入標準

DILI的診斷標準參照2015年《藥物性肝損傷診治指南》[3]和2016年《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》[4]，隨訪6個月或12個月時存在肝酶或膽紅素未能恢復至發(fā)生DILI前的基線水平，和(或)有其他進展性肝病的癥狀或體征，如腹水、肝性腦病、門靜脈高壓、凝血功能異常等診斷為慢性DILI。

三、排除標準

①復發(fā)或再激發(fā)；②有基礎肝病和骨??；③缺少發(fā)病后第2個月時肝功能等實驗室指標；④發(fā)病后第6個月和第12個月研究數(shù)據(jù)不全。

四、實驗室檢測方法

采用OLYMPUS全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)、血清總膽紅素(TBil)和三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)；采用美國Beckman coulter Array360全自動特種蛋白分析儀檢測血清IgG。采用ELISA法檢測抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗胃壁細胞抗體、抗肝/腎微粒體抗體。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般資料

DILI患者73例，男17例，女56例，年齡1～76歲，平均年齡(47.3±13.9)歲。BMI (22.66±3.63)kg/m2，11例有過敏史，26例自身抗體陽性。臨床分型包括64例肝細胞型、4例膽汁淤積型、5例為混合型。初始發(fā)病時ALT為(795.34±528.53)U/L，AST為(633.9±400.09)U/L、TBil為(116.57±94.05)μmol/L、ALP為(183.99±115.4)U/L、GGT為(212.82±267.85)U/L、IgG為(15.42±5.63)g/L、TC為(3.85±2.03)mmol/L、TG為(1.94±1.44)mmol/L。

二、6個月定義標準

參照急性DILI發(fā)病后6個月肝酶或膽紅素未能恢復至發(fā)生DILI前的基線水平，和(或)有其他進展性肝病的癥狀或體征，如腹水、肝性腦病、門靜脈高壓、凝血功能異常的慢性DILI定義標準， 73例患者中有65例符合慢性DILI，其中女性49例，有過敏史11例；8例不符合慢性DILI的診斷，女性7例，均無過敏史。兩組基線指標比較，除TBil外其他指標均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

三、12個月定義標準

參照急性DILI發(fā)病后12個月仍存在持續(xù)性肝損傷定為慢性DILI標準， 73例患者中有51例符合慢性DILI，其中女性40例，有過敏史8例；22例不符合慢性DILI的診斷，其中女性16例，有過敏史3例。兩組基線指標比較，均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

四、兩種不同定義標準診斷慢性DILI的差異

73例患者分別應用兩種不同定義標準進行診斷，6個月標準時慢性DILI檢出率高于12個月標準，有43例患者可同時滿足兩種診斷標準。

五、6個月和12個月定義標準時，發(fā)病后第2個月ALP、TBil與慢性DILI關系

經(jīng)分析計算可知，發(fā)病后第2個月TBil水平對慢性DILI的發(fā)生有預測價值，而ALP水平對慢性DILI的發(fā)生無預測價值，見表3。

討 論

慢性DILI的定義經(jīng)過了漫長演變過程，由于學者普遍認為膽汁淤積型/混合型DILI需要更長時間才能消退，因此，3個月的定義標準并未沿用至今。

美國DILI網(wǎng)絡2004年—2011年前瞻隊列研究結果顯示，采用6個月的慢性DILI定義標準，660例研究樣本中慢性化比例為18.9%[5-7]。西班牙DILI注冊系統(tǒng)的前瞻性研究采用12個月的慢性DILI定義標準，對298例患者隨訪1年，慢性化比例為8%[8]。可見，同為前瞻性研究，由于所采用的慢性DILI診斷標準不同、研究對象入組和排除標準迥異、隨訪時間不一、以及樣本數(shù)量等多種因素，慢性DILI發(fā)生率差異較大。

本文初步探討6個月和12個月兩種不同定義標準對我國慢性DILI的適用情況，結果發(fā)現(xiàn)，采用6個月定義標準時，73例患者有65例在6個月時發(fā)生慢性化，繼續(xù)隨訪至12月時全部進展為肝硬化。采用12個月定義標準時，73例患者中有51例在12個月發(fā)生慢性化，剩余的22例患者在發(fā)病后6個月時全部存在肝功能異常，但在12個月時不符合慢性化診斷；進一步分析這22例患者，有2例給予激素治療后繼續(xù)隨訪至12個月肝功能恢復；2例在6個月時存在肝功能異常和非酒精性脂肪肝(發(fā)病前已排除非酒精性脂肪肝)，繼續(xù)治療后隨訪至12個月時肝功能恢復且脂肪肝消失；18例繼續(xù)隨訪至12個月時肝功能恢復正常。

本研究結果提示，針對我國慢性DILI的定義，采用6個月診斷標準的優(yōu)勢有：①從診斷效能角度出發(fā)，采用6個月標準診斷率優(yōu)于12個月標準；②及時診斷后早期給予個體化治療(如激素等)可有效改善DILI患者預后；③6個月隨訪觀察時間便于臨床操作。不足之處，對于部分病例，6個月時間尚不能滿足肝細胞功能逐漸衰退進展所需觀察周期，即繼續(xù)觀察

表1 符合6個月定義標準與不符合定義標準組患者實驗室指標比較(±s)

表2 符合12個月定義標準與不符合定義標準組患者實驗室指標(±s)

表3 6個月和12個月定義標準時DILI發(fā)病后第2個月ALP、TBil與慢性DILI關系

注：TBil正常值范圍3.4～20.5 μmol/L，ALP正常值范圍40～150 U/L

至12個月時才出現(xiàn)慢性化表現(xiàn)，因此可能存在部分病例漏診。采用12個月診斷標準的優(yōu)勢在于有足夠的時間觀察DILI患者肝功能恢復情況，但有不利因素：①慢性DILI的檢出率低于6個月診斷標準；②觀察周期較長，臨床不便操作，同時給大部分本不需長期觀察的患者增加了額外支出費用；③由于觀察周期長，可能錯過最佳治療方案調(diào)整時機。由此可見，針對慢性DILI定義標準，建議治療時主要參考6個月定義標準，診斷時可參考12個月定義標準。

近年來，國外多項研究發(fā)現(xiàn)影響慢性DILI發(fā)生的危險因素包括年齡、種族、血脂異常、肝損傷類型以及肝損傷嚴重程度等[7-10]。2016年西班牙的一項研究[8]發(fā)現(xiàn)，嚴重DILI是慢性DILI發(fā)生的獨立危險因素之一，急性DILI發(fā)病后第2個月，ALP>1.1×ULN和TBil>2.8×ULN可以預測慢性DILI的發(fā)生。目前，臨床上尚無預測慢性DILI發(fā)生的特異性指標，可以利用發(fā)病初期的部分實驗室指標判斷患者預后。本研究結果初步提示，發(fā)病后第2個月TBil>33.65 μmol/L對慢性DILI的發(fā)生有一定預測價值，該界值處靈敏度88%，特異度61%；但同期的ALP水平對慢性DILI的發(fā)生無預測價值。此外，TBil和ALP對于DILI發(fā)病12個月后慢性化的發(fā)生均無預測價值。由于本研究為回顧性研究，尚存在諸多的局限性，我國慢性DILI的實際情況仍有待真實世界進一步研究。

黃昂等[11]將慢性DILI的表現(xiàn)形式歸納為：①慢性DILI及肝硬化；②藥物誘導的自身免疫性肝炎[12]；③藥物誘導的膽管消失綜合征[13]。本研究中絕大部分病例屬于第一種表現(xiàn)形式，有3例患者為第二種表現(xiàn)形式，在發(fā)病后6個月時發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性，球蛋白及IgG升高，簡化的AIH診斷標準[14]評分均>6分，其中2例給予例激素治療后肝功能逐漸恢復。本研究未發(fā)生藥物誘導的膽管消失綜合征病例。一項來自國內(nèi)單中心中藥與西藥致肝損傷的比較分析提示，單一藥物致肝損傷的病例中，中藥以何首烏及其制劑導致肝損傷約16.7%的患者進展至慢性肝損傷，而西藥以抗生素最為多見，約20%進展為慢性[15]。

國內(nèi)慢性DILI發(fā)生率仍缺乏可靠的流行病學數(shù)據(jù)，尚有諸多問題需要進一步研究與解決，需要開展系統(tǒng)的大樣本前瞻性研究和對發(fā)病機制的深入研究。