張翠景， 黃廷瑋， 崔瑞芳

(1.山東省菏澤市立醫(yī)院放射科, 山東 菏澤 274000 2.山東省鄄城縣人民醫(yī)院, 山東 鄄城 274000)

乳腺癌是一種僅次于肺癌的全球第二高發(fā)惡性腫瘤疾病，在我國(guó)城市女性惡性腫瘤中位居首位[1]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，乳腺癌患者預(yù)后與病理學(xué)類(lèi)型、分級(jí)、病變大小等有關(guān)，1cm以下浸潤(rùn)性癌，10年生存率達(dá)95%，2～5cm浸潤(rùn)性癌10年生存率僅60%[2]。因此，早期診斷、早期干預(yù)是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前定位穿刺活檢是臨床診斷乳腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在有創(chuàng)性，且操作繁瑣，不適合大范圍篩查[3]。鉬靶X線攝片對(duì)微小鈣化敏感，可發(fā)現(xiàn)臨床尚無(wú)癥狀乳腺癌，是歐美國(guó)家篩查、診斷首選方法，但對(duì)致密性乳腺敏感度低，特殊部位或表現(xiàn)不典型乳腺癌易漏診[4]；磁共振診斷能通過(guò)多種掃描序列、多層面評(píng)價(jià)乳腺病灶形態(tài)、擴(kuò)散及血流灌注情況，是目前乳腺癌敏感度最高的一種檢查手段，但其掃描時(shí)間長(zhǎng)、特異性差，一定程度上限制臨床應(yīng)用[5,6]。鉬靶X線攝片聯(lián)合磁共振應(yīng)用國(guó)外文獻(xiàn)較多，但中國(guó)女性乳腺體積較歐美女性小，腺體較致密，存在差異，國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)報(bào)道，基于此，本研究通過(guò)探究二者聯(lián)合對(duì)中國(guó)女性乳腺癌的診斷價(jià)值及診斷效能相關(guān)影響因素，旨在為臨床完善早期診斷方案提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2016年1月至2018年12月我院乳腺癌早期患者99例作為觀察組，同期乳腺良性病變患者83例作為對(duì)照組。①觀察組經(jīng)病理診斷確診；②TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③乳腺癌高危女性包括年齡>40歲，存在家族史，未生育或未哺乳，有激素替代治療史等；斯知情研究簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已接受手術(shù)、放化療者；②無(wú)法實(shí)施病理診斷者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病者；④存在精神及認(rèn)知功能障礙者。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、乳房體積、是否絕經(jīng)、家族史、乳腺腺體類(lèi)型等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料

1.2方法:兩組均行鉬靶X線攝片、磁共振全乳檢查。①鉬靶X線攝片檢查：采取美國(guó)GE公司全數(shù)字化乳腺鉬靶X線攝片系統(tǒng)(Senographe2000D型)常規(guī)雙側(cè)乳腺內(nèi)外斜位(MLO)、頭尾位(CC)檢查，必要時(shí)輔助切線位、局部放大相。②磁共振檢查：采取美國(guó)GE公司磁共振系統(tǒng)(1.5T HD型)以8通道胸部評(píng)估容積成像(Vibrant)胸部陣列線圈，俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂洞穴中，常規(guī)實(shí)施乳腺矢狀位FSE T2WI脂肪抑制序列、軸位STIR掃描。參數(shù)設(shè)置：L/R-sag FSE T2-FatSat：TR/TE=4640/85，層厚5mm，F(xiàn)OV：20cm，層距1mm；OAX STIR：TR/TE=6000/48.2；TI：150ms，層厚5mm，F(xiàn)OV：32cm，層距1mm。以Vibrant技術(shù)實(shí)施雙側(cè)乳腺無(wú)間距動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，參數(shù)設(shè)置：TE：2.9ms，TR:6.1ms，TI：13.0ms，層厚3mm，F(xiàn)OV：36cm。動(dòng)態(tài)連續(xù)掃描8個(gè)時(shí)相，時(shí)間9min 24s。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)以肘正中靜脈建通道，高壓注射器團(tuán)注顯影劑0.1mmoL/kg，流速2.5mL/s，跟隨15～20mL生理鹽水，數(shù)據(jù)傳至系統(tǒng)自帶工作站處理。由兩名以上資深專(zhuān)科影像學(xué)醫(yī)師參與閱片，鉬靶X線攝片輔助診斷系統(tǒng)(CAD)診斷，重點(diǎn)觀察病灶數(shù)量、位置、形態(tài)、大小、邊緣、鈣化征等。

1.3觀察指標(biāo):①病理結(jié)果及鉬靶X線攝片、磁共振影像學(xué)特征。②鉬靶X線攝片、磁共振乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類(lèi)對(duì)病灶的診斷與病理對(duì)照。BI-RADS分類(lèi)：0類(lèi)：數(shù)據(jù)不全，需召回重檢；1類(lèi)：陰性，無(wú)異常；2類(lèi)：良性；3類(lèi)：良性可能大，隨訪觀察；4類(lèi)：可疑惡性，需活檢；5類(lèi)：高度懷疑惡性。③不同病理參數(shù)下鉬靶X線攝片、磁共振聯(lián)合與單獨(dú)診斷敏感性。④單因素以及多因素分析影響乳腺癌診斷敏感性的因素。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果及影像學(xué)特征:182例患者，經(jīng)病理診斷檢出病灶190個(gè)，包括雙側(cè)病變5例，單側(cè)乳腺兩個(gè)病灶3例。良性病灶(圖1)91個(gè)，惡性病灶(圖2)99個(gè)，包括乳腺癌病灶96個(gè)，惡性葉狀腫瘤3個(gè)。乳腺癌鉬靶X線攝片表現(xiàn)見(jiàn)表2，觀察組、對(duì)照組磁共振參數(shù)值SImax、PH對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組磁共振參數(shù)值Slope、SlopeR高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 乳腺癌鉬靶X線攝片表現(xiàn)(n=99)

表3 乳腺良惡性病變磁共振參數(shù)值

圖1 單側(cè)乳腺多發(fā)良性病變

圖2 單側(cè)乳腺癌病變

2.2鉬靶X線攝片、磁共振對(duì)190個(gè)病灶的診斷與病理對(duì)照將BI-RADS分類(lèi)1～3類(lèi)定義為良性，4～5類(lèi)定義為惡性，鉬靶X線攝片、磁共振單獨(dú)及聯(lián)合診斷BI-RADS分類(lèi)1～5類(lèi)中惡性占比，見(jiàn)表4～6。鉬靶X線攝片、磁共振同時(shí)診斷異常即為異常，診斷結(jié)果見(jiàn)表7。

表4 鉬靶X線診斷與病理對(duì)照

表5 磁共振診斷與病理對(duì)照

表6 鉬靶X線聯(lián)合磁共振診斷與病理對(duì)照

表7 影像學(xué)診斷與病理

2.3X線、磁共振、聯(lián)合診斷診斷效能:聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高于X線、磁共振單獨(dú)診斷，誤診率、漏診率低于X線、磁共振單獨(dú)診斷(P<0.05)，見(jiàn)表8。

表8 X線磁共振聯(lián)合診斷診斷效能

2.4不同病理參數(shù)下診斷敏感性:鉬靶X線攝片聯(lián)合磁共振檢查病灶最大徑、不同乳腺腺體類(lèi)型鉬靶X線攝片惡性檢出率、不同病灶分布形態(tài)鉬靶X線攝片惡性檢出率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表9。

2.5單因素以及多因素分析影響乳腺癌診斷敏感性的因素:將乳腺癌診斷敏感性作為因變量，一般資料、病理參數(shù)等作為自變量，(賦值：病灶最大徑<1.71cm為1，≥1.71cm為2；乳腺腺體類(lèi)型1型=1、2型=2、3型=3、4型=4；絕經(jīng)=1，未絕經(jīng)=0；病灶分布內(nèi)上象限=1、外上象限=2、內(nèi)下象限=3、外下象限=4)納入單因素回歸分析，結(jié)果顯示，病灶最大徑、乳腺腺體類(lèi)型、是否絕經(jīng)、病灶分布是影響乳腺癌診斷敏感性的主要因素，進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸性分析，結(jié)果顯示，病灶最大徑<1.71cm是影響乳腺癌診斷敏感性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表10。

表9 不同病理參數(shù)下診斷敏感性

表10 Logistic回歸性分析影響乳腺癌診斷敏感性的因素

3 討 論

近年受生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)改變等多種因素影響，乳腺癌患病率有顯著升高及年輕化趨勢(shì)，臨床早期診斷是有效實(shí)施根治術(shù)并保存乳房外形、功能的重要環(huán)節(jié)[7]。但乳腺癌發(fā)病隱匿，目前尚缺乏早期篩查、評(píng)價(jià)預(yù)警機(jī)制。

鉬靶X線是臨床乳腺癌篩查、診斷首選手段，其對(duì)微鈣化敏感性好，但多數(shù)研究觀點(diǎn)已證實(shí)，其敏感性隨腺體密度升高而降低[8,9]。本研究結(jié)論與上述一致，乳腺腺體分類(lèi)1型中鉬靶X線惡性病灶檢出率達(dá)100%，但4型中僅43.48%。此外，有研究顯示，即便脂肪型腺體中鉬靶X線診斷乳腺癌漏診率仍達(dá)10%，10例1型乳腺癌，鉬靶X線漏診1例直徑0.6cm浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，觸診陽(yáng)性，回顧鉬靶X線圖像基本全部為脂肪背景下可見(jiàn)一等密度不規(guī)則結(jié)節(jié)[10]。本研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，病灶最大徑是影響乳腺癌診斷敏感性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。同時(shí)病灶直徑是臨床決定治療方案、評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，觸診判斷病灶范圍最具直接性，但受乳腺皮膚較厚、肥胖等影響，觸診判定病灶范圍準(zhǔn)確度低，易高估病變。鉬靶X線能提高病灶范圍測(cè)量準(zhǔn)確性，大多數(shù)研究認(rèn)為，鉬靶X線易低估病灶范圍[11]。但學(xué)者萬(wàn)江花等[12]對(duì)乳腺外科收治63例原發(fā)乳腺癌女性進(jìn)行回顧分析，鉬靶X線測(cè)量病灶直徑與病理直徑接近1:1。本研究中鉬靶X線診斷乳腺病灶平均直徑為3.49cm，后經(jīng)病理證實(shí)，其測(cè)量范圍傾向于高估病變大小。一項(xiàng)多因素研究顯示，鉬靶X線測(cè)量病灶準(zhǔn)確性受病變大小、病理類(lèi)型、腺體密度、邊緣是否有毛刺等多因素影響[13]。本研究結(jié)果中腺體密度并非影響乳腺癌診斷敏感性獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，后期需進(jìn)一步證實(shí)，其高估病變范圍主要因測(cè)量時(shí)將毛刺尖端作為測(cè)量起點(diǎn)?；谏鲜鲅芯浚谌橄侔└呶Ｈ后w中鉬靶X線診斷需同時(shí)輔助臨床觸診及其他手段檢查。

磁共振檢查耗時(shí)久、費(fèi)用高，但其具有多序列、多參數(shù)、多方位成像優(yōu)勢(shì)，可提高乳腺病灶診斷敏感性，是鉬靶X線篩查、診斷乳腺癌的主要補(bǔ)充影像學(xué)技術(shù)。但目前各報(bào)道有關(guān)磁共振定義乳腺癌、測(cè)量大小結(jié)果與病理一致性標(biāo)準(zhǔn)不同。本研究磁共振測(cè)量乳腺病灶平均直徑2.35cm，與病理略有差異。磁共振高估病變范圍主要與病灶附近良性增生性疾病，如腺病或纖維囊性增生導(dǎo)致的顯著強(qiáng)化關(guān)系密切。有學(xué)者對(duì)83例可疑惡性乳腺病變女性研究顯示，在磁共振高估病變中，65%于乳腺主灶組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)原位癌、衛(wèi)星灶或脈管侵犯，9%合并導(dǎo)管上皮非典型增生，13%存在乳腺增生性疾病，另外13%其他良性疾病，其認(rèn)為磁共振高估病灶范圍對(duì)臨床早期治療利大于弊[14]。本研究在診斷中還發(fā)現(xiàn)，磁共振可彌補(bǔ)鉬靶X線檢查受乳腺腺體類(lèi)型、病灶分布的影響，提高診斷檢出率。磁共振檢查的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是乳腺癌組織內(nèi)含有大量動(dòng)靜脈短路及豐富的供血微小動(dòng)脈，磁共振增強(qiáng)掃描中通過(guò)快速注入造影劑，乳腺癌強(qiáng)化時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線表現(xiàn)典型“速升速降”，但既往磁共振受圖像信噪比低、掃描時(shí)間長(zhǎng)等限制，難以獲取清晰的乳腺層次結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，無(wú)法準(zhǔn)確鑒別病灶性質(zhì)。本研究根據(jù)BI-RADS分類(lèi)診斷乳腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別是75.76%、79.12%、77.37%，且乳腺惡性病變磁共振參數(shù)Slope、SlopeR值高于良性病變(P<0.05)，說(shuō)明磁共振可為臨床鑒別良惡性提供客觀依據(jù)。

為進(jìn)一步提高乳腺癌早期檢出率，本研究聯(lián)合鉬靶X線攝片、磁共振，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷敏感度為88.89%，高于二者單獨(dú)診斷(P<0.05)。鉬靶X線檢查所采用體位是站立位，對(duì)乳腺進(jìn)行MLO位、CC位兩次壓迫才可獲取完整影像，受病灶分布象限、醫(yī)師操作影像可能存在漏診情況；磁共振檢查中乳腺自然懸垂線圈內(nèi)可有效獲取乳腺完整影像，二者聯(lián)合可彌補(bǔ)敏感性低或特異性差等不足，提高診斷敏感性。本研究二者聯(lián)合檢查乳腺病灶平均直徑為1.71cm，與病理仍有差異，分析主要是因病理檢查是醫(yī)師直視下測(cè)量大體標(biāo)本，目測(cè)狀態(tài)無(wú)法看到病變邊緣毛刺，且標(biāo)本固定后體積會(huì)不同程度縮小，影響病理檢查可靠性。

綜上可知，乳腺癌早期患者可能存在多個(gè)病灶，其在鉬靶X線攝片、磁共振中具有不同典型形態(tài)特征，二者聯(lián)合能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高診斷敏感性，更利于發(fā)現(xiàn)早期微小病灶，為臨床治療提供客觀依據(jù)。