張志文， 黃玉良

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科， 廣東 惠州 516001)

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”包含肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折和冠狀突骨折，屬于外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定造成的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位[1]。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征極易造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因保守治療無法重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，目前多主張積極的手術(shù)治療，外側(cè)副韌帶損傷及橈骨頭骨折常采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路修復(fù)，可取得較好的手術(shù)療效[2]。冠狀突骨折顯露較困難，易造成神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，因此冠狀突骨折的固定是肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征手術(shù)治療的難點(diǎn)。以往臨床多采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路，雖然效果理想，但仍有部分患者存在肘關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、異位骨化、尺神經(jīng)麻痹等問題[3]。有研究認(rèn)為單一外側(cè)切口治療不需要附加內(nèi)側(cè)切口修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，即可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常解剖并提供足夠的穩(wěn)定性以允許早期活動，避免復(fù)發(fā)性脫位或半脫位，也可通過減小手術(shù)創(chuàng)傷、穩(wěn)定修復(fù)和早期活動來避免肘部僵硬這一常見并發(fā)癥[4]。但目前單一外側(cè)入路和外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的臨床療效對比研究較少。筆者采用回顧性隊(duì)列研究分析2015年5月至2018年3月手術(shù)治療的43例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者，比較單一外側(cè)入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究獲惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性閉合性肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征：肘關(guān)節(jié)后脫位+尺骨冠狀突骨折+橈骨頭骨折；②肘關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)手法復(fù)位后肱尺關(guān)節(jié)對合欠佳；③手法復(fù)位后肱尺關(guān)節(jié)在20～110度活動度范圍內(nèi)再次出現(xiàn)脫位；④Regan-Morrey分型為Ⅰ型或者Ⅱ型的冠狀突骨折⑤患肢既往無手術(shù)外傷史；⑥能夠配合術(shù)后康復(fù)和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕手術(shù)；②拒絕加入此次回顧隊(duì)列研究或者接受隨訪意愿不強(qiáng)烈；③Masson分型為Ⅲ型橈骨頭骨折，術(shù)中無法行內(nèi)固定治療，最終行橈骨頭置換的患者；④同側(cè)肢體存在骨折或者關(guān)節(jié)脫位，影響術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練者；⑤全身存在多發(fā)傷，影響術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練者；⑥年齡大于65歲或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。共納入肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者43例，按隨機(jī)分組法分為單一外側(cè)入路組(A組)24例和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組(B組)19例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2方法:所有患者入院后均于急診行手法閉合復(fù)位石膏外固定，待患者患肢腫脹消退，評估軟組織條件良好后再行手術(shù)治療。所有手術(shù)均由我院創(chuàng)傷骨科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。A組采用單一外側(cè)入路(Kocher入路)：肱骨外上髁為中心向近端延伸3cm，鷹嘴頂端以遠(yuǎn)5cm的尺骨近端和肱骨外上髁連線為手術(shù)皮膚切口，分離皮下組織和深筋膜。通過術(shù)前預(yù)判，若橈骨頭粉碎或橈骨頸完全斷裂，術(shù)中可將橈骨頭骨塊取出，方便顯露尺骨冠突，則可選擇標(biāo)準(zhǔn)Kocher入路，在尺側(cè)腕伸肌腱和肘肌的肌間隙之間進(jìn)入；如橈骨頭較完整，無法取出，阻擋尺骨冠突的顯露，則可以外側(cè)切口進(jìn)去后，劈開指總伸肌，方便顯露肘關(guān)節(jié)前側(cè)區(qū)域，用深拉鉤拉開內(nèi)側(cè)軟組織，即可較好的暴露冠狀突。采用Mckee推薦的操作規(guī)范，按冠狀突-橈骨頭-外側(cè)副韌帶的順序操作。暴露冠突后，可選用克氏針、空心釘或鋼板由前往后固定冠突，或于尺骨近端鉆孔，由前往后穿入鋼絲，套扎固定冠突骨折塊。若Regan-Morrey分型為Ⅰ型的冠突骨折，骨折塊較小，無法固定，則于冠突骨折塊遠(yuǎn)側(cè)擰入錨釘，修復(fù)肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。然后處理橈骨頭骨折，橈骨頭骨折盡量采用Harbon螺釘或微型接骨板固定于“安全區(qū)”，若橈骨頭粉碎或橈骨頸完全骨折，則可將骨塊取出體外固定后再選用“T”型或“L”型微型接骨板與橈骨頸固定。完成后通過前臂旋前旋后檢測內(nèi)固定位置是否正確。如遇到粉碎骨折無法行內(nèi)固定并需要行橈骨頭置換者，則退出此次研究。最后是于肱骨外髁處擰入錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體及伸肌總腱附著點(diǎn)。最后，需要對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行仔細(xì)的評估，我們通常使用內(nèi)外翻試驗(yàn)及Hanging arm試驗(yàn)[5]進(jìn)行評價。Hanging arm試驗(yàn)：前臂旋后伸直位，此位置為肘關(guān)節(jié)最不穩(wěn)定的體位，托住肱骨讓肘關(guān)節(jié)依靠重力自然伸直，如果肘關(guān)節(jié)足夠穩(wěn)定，手法檢查時不會發(fā)生脫位，而在X線影像上可能表現(xiàn)為輕度的半脫位，但如果發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位或在距離完全伸直還差30度之前就出現(xiàn)嚴(yán)重的半脫位，則考慮肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要再行修復(fù)。仔細(xì)檢查冠狀突及橈骨頭固定的情況，并考慮是否要加強(qiáng)外側(cè)副韌帶的修復(fù)。如果不穩(wěn)定持續(xù)存在，則可能需要暴露及修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶或者使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄖ怅P(guān)節(jié)。本組患者后6例使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄖ怅P(guān)節(jié)，無1例探查及修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。B組采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路(Kocher入路+over-the-top入路)：采用over-the-top入路(即過頂入路)首先處理冠狀突骨折：采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，以肱骨內(nèi)上髁以近1～3cm處為起點(diǎn)，沿著旋前圓肌軸線延伸，一般長約6～8cm。切開皮膚及皮下組織，注意識別并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈，切開肱二頭肌腱膜，縱向分開橈側(cè)腕屈及及旋前圓肌肌腱隔，向尺側(cè)拉開橈側(cè)腕屈肌，向橈側(cè)拉開旋前圓肌，從肌間隙進(jìn)入，可見深層的肱肌，縱向劈開肱肌，即可見冠狀突骨折塊，前側(cè)關(guān)節(jié)囊往往附著于冠狀突骨折塊處，注意避免過多剝離，內(nèi)側(cè)副韌帶前束附著于冠狀突的高聳結(jié)節(jié)，剝離過程中注意保護(hù)。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的冠突骨折，大部分為Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ骨折，從該入路可以直視復(fù)位及固定冠狀突骨折塊，可囑助手用手托住肘后，并半屈曲肘關(guān)節(jié)，維持肘關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)，可以更好的顯露冠狀突骨折塊。將骨折塊復(fù)位后，可用1.5克氏針臨時固定，同樣可選用克氏針、空心釘或鋼板由前往后固定冠突骨塊，部分Regan-MorreyⅠ型的冠狀突骨折塊固定困難，則同樣用錨釘修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊，增加肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性。一般不常規(guī)探查內(nèi)側(cè)副韌帶。處理完冠突骨折后，繼續(xù)從外側(cè)Kocher入路處理橈骨頭及外側(cè)副韌帶復(fù)合體，具體手術(shù)操作同A組，并同樣通過外翻試驗(yàn)及Hanging arm試驗(yàn)進(jìn)行評價肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。若仍存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則從前內(nèi)側(cè)切口探查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶或者使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄖ怅P(guān)節(jié)。本組患者有3例探查修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，4例使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄖ怅P(guān)節(jié)。

1.3術(shù)后處理:兩組患者固定完畢后均松開止血帶徹底止血，留置傷口引流管1～2d，盡量避免肘關(guān)節(jié)周圍間隙積血增加異位骨化可能，并術(shù)后常規(guī)服用吲哚美辛(25mg tid)三周預(yù)防異位骨化，塞來昔布(200mg bid)6周緩解疼痛。①術(shù)后石膏固定者，一般術(shù)后7～10d拆除石膏，拆除石膏第2天開始輕柔主動伸屈肘關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，可輕柔被動鍛煉，禁止暴力的按摩和牽拉，增加異位骨化發(fā)生率，指導(dǎo)患者避免承受內(nèi)翻應(yīng)力。②使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ǖ幕颊?，術(shù)后第2天即可以開始康復(fù)鍛煉，注意外固定支架的釘?shù)雷o(hù)理，術(shù)后6～9周拆除外固定支架。所有康復(fù)訓(xùn)練均由康復(fù)治療師及肘關(guān)節(jié)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同監(jiān)督下執(zhí)行。

1.4評價指標(biāo):記錄手術(shù)時間和手術(shù)出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況，影像學(xué)評估主要是采用X線攝片評估肱尺關(guān)節(jié)對位對線情況(肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)、是否存在關(guān)節(jié)融合，是否存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者異位骨化等不良預(yù)后。其中在術(shù)后6個月(早期)、終末次隨訪分別采用肘關(guān)節(jié)活動度和Mayo肘關(guān)節(jié)評分(MEPS)評估肘關(guān)節(jié)功能和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎程度。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥情況比較:兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2肘關(guān)節(jié)活動度比較:兩組患者均隨訪至肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)平臺期，平均隨訪時間為15.6個月，最長隨訪時長為33.1個月，最短隨訪時間為12.1個月。術(shù)后6月隨訪時，A組肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前、旋后活動度顯著高于B組，伸直活動度顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。終末隨訪時，A組肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前、旋后活動度顯著高于B組，伸直活動度顯著低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者手術(shù)時間術(shù)中出血量和并發(fā)癥情況比較

表3 術(shù)后6月隨訪肘關(guān)節(jié)活動度對比(度,

表4 終末隨訪時肘關(guān)節(jié)活動度對比(度，

2.3肘關(guān)節(jié)MEPS評分比較:術(shù)后6月隨訪時，A組肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、日常生活評分與B組對比無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組運(yùn)動功能評分及MEPS總評分顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。終末隨訪期，A組肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、日常生活評分、MEPS總評分與B組對比無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組運(yùn)動功能評分顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 術(shù)后6月隨訪MEPS評分對比(分，

表6 終末隨訪MEPS評分對比(分，

2.4典型病例：患者，女，38歲，入院確診右側(cè)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，傷后第7天予行手術(shù)治療，手術(shù)入路選擇外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路。圖1a、圖1b：患者術(shù)前X線正側(cè)位見尺骨冠狀突骨折合并橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位；圖1c、圖1d：患者術(shù)前CT重建；圖2a、圖2b：術(shù)后X線正側(cè)位顯示骨折解剖復(fù)位滿意，肘關(guān)節(jié)對位關(guān)系正常；圖3a、圖3b、圖3c、圖3d：患者術(shù)后1年復(fù)查，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,見圖1～圖3。

圖1 術(shù)前X線片及CT重建

圖1a 術(shù)前正位X線片; 圖1b 術(shù)后側(cè)位X線片;圖1c 術(shù)前正位CT重建;圖1d 術(shù)前側(cè)位CT重建

圖2 術(shù)后X線片

圖2a術(shù)后正位X線片;圖2b 術(shù)后側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能

圖3a術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸直功能 ;圖3b 術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲功能;圖3c 術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能;圖3d術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能

3 討 論

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征手術(shù)入路主要分為肘后正中入路、單一外側(cè)切口、內(nèi)外側(cè)雙切口及尺骨鷹嘴截骨入路等[6]。目前單一外側(cè)切口和內(nèi)外側(cè)雙切口是使用最多的手術(shù)入路。本研究中單一外側(cè)入路患者在旋前、旋后、屈曲、伸直活動度上較內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路患者好、MEPS評分總分高?？赡艿脑蛉缦拢孩賰?nèi)外側(cè)聯(lián)合入路存在肘內(nèi)側(cè)軟組織剝離、異位骨化形成的問題，影響了患者早期的功能鍛煉；②內(nèi)側(cè)切口增加了冠狀突骨折塊顯露的視野，同時也增加了術(shù)者使用微型鎖定鋼板固定冠狀突骨折的信心，導(dǎo)致了鎖定鋼板使用的增多，鋼板放置的位置、鋼板的長度一定程度上影響了肘關(guān)節(jié)早期的活動功能；③術(shù)后統(tǒng)一使用石膏外固定，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路患者拆除石膏后因內(nèi)側(cè)傷口疤痕痛覺過敏、內(nèi)側(cè)血腫機(jī)化等導(dǎo)致早期功能康復(fù)較為困難。終末隨訪時，單一外側(cè)入路患者在旋前、旋后、屈曲、伸直活動度上較內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路患者好，但是兩組間MEPS評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡艿脑蛉缦拢孩賳我煌鈧?cè)入路的創(chuàng)傷小促進(jìn)肘關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練，有利于肘關(guān)節(jié)活動度的提高；②手術(shù)創(chuàng)傷引起的軟組織剝離隨著時間的推移逐漸修復(fù)，LCL復(fù)合體和MCL復(fù)合體的修復(fù)增加了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對患者日常的生活、疼痛、一般的運(yùn)動功能方面影響已降低至最低水平。

常規(guī)的外側(cè)Kocher入路可以較好的顯露橈骨頭，但是顯露深部的冠突卻比較困難，如果橈骨頭粉碎性骨折合并橈骨頸骨折，可以將橈骨頭取出，尚可較好的顯露冠突，如果橈骨頭較完整，則對冠突的顯露及操作則非常困難。故此，采用單一外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征時，我們建議從肱骨外上髁和橈骨頭中線處劈開指總伸肌，以此可更好的顯露及固定冠狀突骨折塊。有文獻(xiàn)報道[7]證實(shí)此入路可以更好的顯露前方的橈骨頭及冠狀突骨折塊，本研究中A組患者中大部分采取劈開指總伸肌入路，均可以較好的顯露及固定冠突，療效滿意，對于不需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的患者是個較理想的手術(shù)入路。

目前，對于是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶仍存在較大爭議，部分學(xué)者認(rèn)為，修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶與固定冠狀突及橈骨頭骨折同等重要[8]。Wu[9]等研究則認(rèn)為，對于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，對冠狀突、橈骨頭及外側(cè)副韌帶修復(fù)后，可以有足夠肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性，對于內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ)是沒有必要的。本研究中，A組患者均未修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，其中6例使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，B組患者3例從前內(nèi)側(cè)切口修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，4例使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭?，均獲得較好的效果。對于大部分未修復(fù)外側(cè)副韌帶均獲得較好療效，可能與本研究已排除了冠突骨折的Regan-Morrey分型為Ⅲ型的患者有關(guān)。對于是否需要常規(guī)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，筆者認(rèn)為，對于修復(fù)了冠狀突、橈骨頭及外側(cè)副韌帶后，Hanging arm試驗(yàn)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的患者，不必常規(guī)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，但是還需要大樣本的研究來證實(shí)是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)功能有無必然的聯(lián)系。

本研究結(jié)果表明兩種入路方法治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征均能獲得較滿意的療效，兩種入路各有優(yōu)勢，聯(lián)合入路可以較好的顯露及固定冠突，但增加了一個切口，可能會對關(guān)節(jié)前方軟組織帶來更大的損傷，增加術(shù)后僵硬及尺神經(jīng)損傷等風(fēng)險，單一外側(cè)入路操作較為困難，對于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者會有一定的難度，冠突固定不確切，造成內(nèi)固定失效，且單一內(nèi)側(cè)入路不能同時顯露修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。具體采取何種入路，可以視術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度及骨折類型、粉碎程度和韌帶損傷情況認(rèn)真做好術(shù)前規(guī)劃，選擇適合自己的手術(shù)入路。本研究也有一定的局限性，本研究屬于回顧性隊(duì)列研究，且樣本量較小，局限于本研究中心一個手術(shù)團(tuán)隊(duì)，存在一定程度的發(fā)表偏琦，在以后的研究中盡可能納入多中心手術(shù)團(tuán)隊(duì)，提高樣本量的同時也盡可能維持樣本的均衡性。