黃 慧， 陳儷媛， 王 瀚

(湖北省武漢市第一醫(yī)院產(chǎn)科， 湖北 武漢 430000)

胎膜早破是妊娠晚期常見并發(fā)癥，隨宮頸管持續(xù)擴(kuò)張，可使得孕婦免疫力降低及胎膜通透性增加[1]。若胎膜早破在胎兒未足月時(shí)發(fā)生，可使外界環(huán)境與羊膜腔相通，使生殖道炎癥發(fā)生上行性感染，導(dǎo)致早產(chǎn)率及圍生兒病死率增加，威脅母嬰安全[2]。臨床對(duì)胎膜早破高度重視，相關(guān)研究報(bào)道較多。胎膜病理檢查是胎膜早破孕婦并發(fā)絨毛膜羊膜炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但受客觀條件限制，只能用于產(chǎn)后病理性回顧分析，無法在疾病早期用于預(yù)測(cè)評(píng)估病情[3]。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，血清炎癥細(xì)胞因子浸潤(rùn)導(dǎo)致的慢性非特異性炎癥與其發(fā)病及病情進(jìn)展有關(guān)，或?yàn)閷m內(nèi)感染的早期預(yù)測(cè)提供更多可能。本研究具體分析了胎膜早破孕婦血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及降鈣素原(PCT)水平，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選擇2018年1月至2019年6月我院婦產(chǎn)科收治的胎膜早破合并宮內(nèi)感染的38例孕婦為感染組，未合并宮內(nèi)感染的54例孕婦為未感染組，另選取同期本院產(chǎn)檢并分娩的60例健康孕婦為對(duì)照組。感染組：年齡23～38歲，孕周36～41周，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；未感染組：年齡22～37歲，孕周35～40周，初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；對(duì)照組：年齡22～40歲，平均(28.70±5.02)歲，孕周36～40周，初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。三組在年齡、孕周、分娩史等方面比較無顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道不自主流液，經(jīng)陰道窺鏡檢查存在穹窿羊水池，陰道流液pH>6.5，經(jīng)B超檢查未發(fā)現(xiàn)羊膜囊；②宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后病理切片高倍鏡下中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)目>5，且呈彌散性聚集分布(中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)目5～10個(gè)病情嚴(yán)重程度為輕度，11～30個(gè)為中度；30個(gè)以上為重度)；③年齡20～40歲；④研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②心、肝、腎功能不全；③合并妊娠期高血壓、糖尿病或其他感染性疾?。虎芘R床資料不全，未正規(guī)產(chǎn)檢者。

1.2檢測(cè)方法：采集三組孕婦晨間空腹肘靜脈血5mL，3000r/min離心10min，取上清，置于-20℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平。

2 結(jié) 果

2.1血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平比較：感染組和未感染組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平均顯著高于對(duì)照組，感染組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平均顯著高于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 血清hs-CRP IL-6 TNF-α及PCT水平比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與未感染組比較，bP<0.05

2.2感染組和未感染組足月與未足月孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平比較：感染組足月與未足月孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平均顯著高于未感染組，感染組和未感染組未足月孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平均顯著高于同組足月孕婦(P<0.05)。見表2。

表2 感染組和未感染組足月與未足月孕婦血清hs-CRP IL-6 TNF-α及PCT水平比較

注：與未感染組比較，aP<0.05；與同組足月比較，bP<0.05

2.3感染組不同嚴(yán)重程度孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平比較：重度感染孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平均顯著高于輕度和中度，中度感染孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平均顯著高于輕度(P<0.05)。見表3。

表3 感染組不同嚴(yán)重程度孕婦血清hs-CRP IL-6 TNF-α及PCT水平比較

注：與重度比較，aP<0.05；與中度比較，bP<0.05

2.4胎膜早破孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的價(jià)值分析：血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的AUC值分別為0.897、0.861、0.850、0.909，均具有較高診斷價(jià)值，采用Logistic二元回歸模型對(duì)hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT擬合生成新的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度、特異度達(dá)90.6%、92.7%，AUC值最大(0.952)，與hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT單獨(dú)預(yù)測(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.187、3.825、3.964，P<0.05)。見表4及圖1。

表4 胎膜早破孕婦血清hs-CRP IL-6 TNF-α及PCT水平預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的價(jià)值

圖1 胎膜早破孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的ROC曲線

3 討 論

正常情況下，胎膜會(huì)在孕婦分娩時(shí)自然破裂，羊水流出，然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)胎兒正常出生，完整的胎膜具有防止羊膜腔侵襲感染的作用。如果胎膜在妊娠中晚期或臨產(chǎn)前胎膜破裂，即未有腹陣痛時(shí)胎膜已破裂，這就是胎膜早破，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，也是早產(chǎn)發(fā)生的常見原因，發(fā)生率約為分娩總數(shù)的10%[5]。有研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破與細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng)有關(guān)，細(xì)菌侵襲感染可產(chǎn)生蛋白酶及膠質(zhì)酶，降解胎膜基質(zhì)及膠原，從而導(dǎo)致胎膜早破[6]。胎膜早破發(fā)生后，定植于子宮頸和陰道的致病菌上行通過胎膜破口進(jìn)入羊膜腔，可引發(fā)胎兒、妊娠組織、宮腔感染，嚴(yán)重者甚至可繼發(fā)全身感染，威脅母嬰安全。目前臨床研究多針對(duì)血液方向的各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行分析研究，炎癥因子作為與應(yīng)激反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)等多途徑相關(guān)的重要指標(biāo)。

hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT均是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)感染后，可對(duì)細(xì)胞及其代謝物產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，釋放入血和羊水。hs-CRP是炎癥反應(yīng)刺激合成的急性相蛋白，可激活補(bǔ)體，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，從而減輕炎癥反應(yīng)。且有臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)[7]，hs-CRP水平不受激素藥物、放射治療、化學(xué)治療影響，在感染性疾病及術(shù)后炎癥監(jiān)測(cè)中具有較高的敏感度。IL-6是由機(jī)體內(nèi)多種細(xì)胞反生生成，在免疫調(diào)節(jié)、造血調(diào)節(jié)等多過程中具有重要生物活性功能的細(xì)胞因子，可激活靶器官，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖和分化，加重機(jī)體免疫損害。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，IL-6可誘導(dǎo)羊膜細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素，增強(qiáng)趨化因子作用，升高子宮內(nèi)壓，加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)胎膜早破發(fā)生，吳紅蓮等[9]研究還認(rèn)為IL-6是宮內(nèi)感染后蛻膜和絨毛膜最早產(chǎn)生的細(xì)胞因子。而TNF-α不僅可提高中性粒細(xì)胞吞噬功能，還可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖和分化，孫寧等[10]研究發(fā)現(xiàn)TNF-α可使局部胎膜細(xì)胞缺氧壞死，并抑制膠原合成，刺激膠原降解。PCT是一種無激素活性的糖蛋白，在機(jī)體感染細(xì)菌時(shí)其水平可在短期內(nèi)急劇升高，在感染得到有效控制后逐漸降低，被認(rèn)為是細(xì)菌感染疾病鑒別診斷的敏感性指標(biāo)。由于羊水穿刺目前接受度不高，限制了其臨床應(yīng)用，故本研究?jī)H對(duì)血清水平進(jìn)行分析，感染組孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平>未感染組>對(duì)照組，與上述分析基本一致。且感染組足月與未足月孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平>未感染組，感染組和未感染組未足月孕婦血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及PCT水平>同組足月孕婦，這可能是因?yàn)殡S胎膜早破時(shí)間延長(zhǎng)增加了宮內(nèi)感染。另外，在感染組孕婦中發(fā)現(xiàn)重度感染血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平>中度>輕度，認(rèn)為血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平與胎膜早破早期宮內(nèi)感染病情密切相關(guān)。ROC曲線分析，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平預(yù)測(cè)胎膜早破孕婦宮內(nèi)感染均具有較高診斷價(jià)值，而其聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值最大，敏感度、特異度達(dá)90.6%、92.7%。

綜上所述，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、PCT水平與胎膜早破宮內(nèi)感染病情密切相關(guān)，四者聯(lián)合可提高早期預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度，值得臨床推廣。