梁嘉迪， 蘇錦華， 李曉蘭

(廣東省東莞市人民醫(yī)院肛腸科， 廣東 東莞 523000)

環(huán)狀混合痔是痔晚期階段，以結(jié)締組織型為主，表現(xiàn)為出血、痔核脫出[1]。既往臨床常采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，可緩解患者癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后[2]。而吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemmprrhoids，PPH)可避免傳統(tǒng)手術(shù)的不足，具有手術(shù)時(shí)間較短、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[3]。同時(shí)相關(guān)研究表明，改良PPH治療環(huán)狀混合痔療效較好，可減少并發(fā)癥[4]。但目前臨床相關(guān)詳細(xì)報(bào)道較少，為進(jìn)一步探討其臨床效果，故本研究將改良PPH應(yīng)用于治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔中，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年9月至2019年6月本院收治的80例結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《外科學(xué)》[5]中結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～75歲；③符合手術(shù)適應(yīng)癥；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛裂、肛瘺及肛周膿腫者及嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病者。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡:25～75(48.52±5.06)歲；病程1～15(7.23±1.15)年；疾病分度：Ⅲ期21例，Ⅳ期19例。觀察組：男24例，女16例；年齡25～74(47.96±5.02)歲；病程1～16(8.09±1.17)年；疾病分度：Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，可比較。

1.2方法：對(duì)照組給予傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療：腰麻或腰硬麻醉后取截石位，擴(kuò)肛觀察痔核，在外痔的皮膚處做向外的“V”字切口，沿內(nèi)括約肌向上剝離到痔核根部予絲線縫扎后切除痔核組織，相同方法處理母痔區(qū)痔，并保留足夠皮橋和黏膜橋，每個(gè)痔核創(chuàng)面就按至少1cm不進(jìn)行縫合，敞開引流。觀察組給予改良PPH治療：腰麻或腰硬麻醉后取截石位，擴(kuò)肛觀察痔核分布情況，肛管擴(kuò)張器置入肛內(nèi)并固定，將縫扎器置入肛內(nèi)后，于齒狀線上約3cm荷包縫合直腸粘膜及粘膜一層一周。置入吻合器后將頭端伸入荷包上端打結(jié)，黏膜進(jìn)入套管后擰緊吻合器，激發(fā)吻合器完成切割和吻合，并保持吻合器呈管壁狀態(tài)30s后松開并取出，若吻合口出血?jiǎng)t縫扎止血。女性激發(fā)前后檢查陰道后壁，防止直腸陰道瘺。然后作梭形切口，切口上端距齒線0.5～1cm，并夾起皮緣外翻后剝離皮橋下靜脈團(tuán)塊及痔組織，保留皮瓣寬度>0.5cm。然后在齒線下0.5cm處切斷皮橋并剪除多余皮贅，將游離皮瓣?duì)咳绺貎?nèi)，使皮橋?qū)险R后采用可吸收線縫合，縫合線穿過內(nèi)括約肌使游離皮橋固定在肛門括約肌上。檢查有無出血和皮瓣內(nèi)翻，采用復(fù)方角菜酸酯栓納肛，無菌輔料加壓包扎。兩組術(shù)后均禁食6h，且24h內(nèi)禁止排便，應(yīng)用抗生素1～2d，便后采用中藥坐浴。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)后1周比較臨床療效，根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效》評(píng)定：痊愈：痔核結(jié)扎線脫落，外觀光滑、平坦；有效：痔核大部分脫落，痔縮小，外觀形態(tài)正常；無效：癥狀無變化。總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后1周采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估疼痛，滿分=10分，無痛=0分，輕微疼痛=3分以下，患者有叩痛=4～6分，強(qiáng)烈難忍的疼痛=7～10分。③采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清缺氧誘導(dǎo)因子-1a(HIF-1a)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)水平。④術(shù)后1個(gè)月采用本院自行設(shè)計(jì)的肛門功能評(píng)分量表評(píng)估肛門功能，包括感覺、閉合及控便，采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：感覺：0分=正常，1分=不能辨別稀便或成形便，2分=不能辨別糞便形狀，3分=不敢感知糞便是否解除；閉合：0分=肛門閉合嚴(yán)密，1分=偶有腸液滲出，且在坐浴后癥狀消失，2分=偶有稀便滲出，且坐浴后好轉(zhuǎn)，3分=常有稀便滲出，且用藥后效果不佳；控便：0分=控便自如或排便順利，1分=大便干結(jié)時(shí)發(fā)生排便困難，2分=大便成形時(shí)發(fā)生排便困難，3分=稀便及溏便均排除障礙。⑤觀察并記錄圍術(shù)期指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)：觀察組圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)比較n(%)

2.2臨床療效：觀察組總有效率高于對(duì)照組(95.00%VS 77.50%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.3VAS評(píng)分：治療前兩組VAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察組治療前后VAS評(píng)分差值高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 VAS評(píng)分比較分)

2.4血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平：治療前兩組血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平均低于對(duì)照組，且觀察組治療前后血清HIF-1a、VEGF水平差值高于對(duì)照組，MMP-9水平差值低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 血清HIF-1a VEGF MMP-9水平

2.5并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(7.50%VS 30.00%)(P<0.05)，見表5。

2.6肛門功能評(píng)分：治療前兩組肛門功能評(píng)分無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組肛門功能評(píng)分較對(duì)照組低，且觀察組肛門功能評(píng)分差值高于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表5 并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

表6 肛門功能評(píng)分比較

3 討 論

痔是支持組織松弛致肛墊下移，從而出現(xiàn)充血、水腫及肥大。近年來隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痔的發(fā)病率也隨之呈上升趨勢(shì)，影響患者日常工作和學(xué)習(xí)[6]。而環(huán)狀混合痔約占直腸疾病發(fā)病率的87%，癥狀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)貧血、嵌頓、壞死及繼發(fā)肛瘺，且由于環(huán)狀混合痔涉及范圍較大，痔核間無自然分界，解剖部位較為特殊，常出現(xiàn)肛門疼痛、肛緣水腫及肛門松弛等并發(fā)癥，故手術(shù)治療難度較大、術(shù)式較多，有利有弊[7]。

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是在肛管皮膚黏膜切除時(shí)保留黏膜和皮膚橋及部分肛墊，其不易準(zhǔn)確把握病灶組織，損傷齒狀線導(dǎo)致肛門出血、疼痛及創(chuàng)面愈合緩慢，且術(shù)后肛緣易發(fā)生水腫，從而增加患者痛苦，不利術(shù)后康復(fù)[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，改良PPH逐漸被應(yīng)用于治療混合痔，PPH是意大利學(xué)者根據(jù)缸墊下移學(xué)說發(fā)明的新術(shù)式，以操作時(shí)間短、疼痛輕、并發(fā)癥少及保護(hù)缸墊等特點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同。通過切除直腸黏膜使痔核向上懸吊，解決內(nèi)痔脫垂，且可阻斷供應(yīng)痔核血流，從而使痔核萎縮。術(shù)中將肛墊提起，可減少肛墊體積，使患者肛緣切口位置面積縮小，從而緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)愈合。并通過荷包縫合不僅可選擇性切除痔脫垂和下移病理部分，還可保留肛墊和齒狀線，達(dá)到痔上提作用。且在切除脫垂時(shí)進(jìn)行吻合，從而加速傷口愈合速度，懸吊和固定滑脫組織，從而恢復(fù)正常解剖位置，且不影響術(shù)后排便功能。另外采用斷橋縫合術(shù)，切除多于皮贅的同時(shí)使術(shù)后肛門外觀更加平整美觀，并降低異物感。

本研究結(jié)果顯示，觀察組圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，與藍(lán)興菊[9]研究結(jié)果相符，說明改良PPH可促進(jìn)患者預(yù)后。且觀察組總有效率高于對(duì)照組(95.00%VS 77.50%)，提示改良PPH較傳統(tǒng)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)療效更佳，其可能機(jī)制為改良PPH具有操作簡(jiǎn)便及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可避免傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的不足。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示改良PPH可緩解患者術(shù)后疼痛程度，其可能原因?yàn)楦牧糚PH創(chuàng)傷較小，可最大程度保留肛墊和齒狀線，且齒線以上為黏膜，受內(nèi)臟神經(jīng)支配，對(duì)切割不敏感，故改良PPH疼痛明顯緩解。研究證實(shí)炎性細(xì)胞表達(dá)和相關(guān)酶類表達(dá)異常及凝血機(jī)制紊亂在疾病發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。其中HIF-1a是氧調(diào)節(jié)亞基，缺氧時(shí)大量存在體內(nèi)；VEGF是血管生成因子，可評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，其含量呈高表達(dá)提示痔中存在新生血管；在缺氧條件下HIF-1a結(jié)合HIF-1位點(diǎn)轉(zhuǎn)錄激活VEGF，并參與痔血管生成。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶中組成部分，局部炎癥因子可誘發(fā)MMP-9表達(dá)增加，降解血管纖維膠原并致使血管壁變薄并增加其通透性，從而增加水腫和出血。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清HIF-1a、VEGF、MMP-9水平均低于對(duì)照組，提示改良PPH可抑制炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(7.50%VS 30.00%)，提示改良PPH安全性較高，可促進(jìn)患者恢復(fù)，其主要是由于改良PPH將切除和吻合一次性完成，故無開放性創(chuàng)面，故患者疼痛輕，愈合較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。與其他研究不同的是，本研究進(jìn)行1個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，觀察組肛門功能較對(duì)照組低，提示改良PPH與其效果較好，可提高肛門功能。本研究納入例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定差異，且觀察時(shí)間較短，下一步研究將增加納入例數(shù)，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

綜上所述，改良PPH可緩解結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔患者疼痛程度，降低血清HIF-1a、VEGF和MMP-9水平，提高肛門功能，且療效顯著、安全性較高，值得臨床應(yīng)用。