崔冬梅, 吳小宏, 賀 嚴(yán)

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科， 北京 100016)

白內(nèi)障是主要因眼內(nèi)晶狀體代謝異常，致使晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁引起，怕光、視物體模糊且顏色較暗為其主要特征。而原發(fā)性閉角型青光眼(primaryangle-closureglaucoma，PACG)多發(fā)于老年人群，其是由于前房角關(guān)閉，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高及房水排出受阻所引起，發(fā)生后常伴有眼部脹痛，虹視，視力下降等表現(xiàn)[1]。目前臨床上針對白內(nèi)障合并PACG的治療多以手術(shù)為主。但有研究指出，術(shù)前對晶狀體懸韌帶的觀察可有效規(guī)避白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中的不當(dāng)操作，降低術(shù)后不良反應(yīng)，對手術(shù)方式的確定及療效具有重要作用[2]。而高頻超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscophy，UBM)具有較高分辨率，其可對眼部組織進(jìn)行清晰掃描，從而利于臨床對晶狀體、虹膜、懸韌帶、房角等結(jié)構(gòu)異常的觀察。但目前關(guān)于UBM對白內(nèi)障合并PACG術(shù)前晶狀體懸韌帶及術(shù)后房角形態(tài)的觀察的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步考究?；诖耍狙芯刻接慤BM對白內(nèi)障合并PACG術(shù)前晶狀體懸韌帶及術(shù)后房角形態(tài)的觀察，并分析其觀察的準(zhǔn)確性，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月至2019年12月在本院擬行白內(nèi)障手術(shù)的且晶狀體懸韌帶及術(shù)后房角形態(tài)情況不明的白內(nèi)障合并PACG患者50例(50眼)為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者符合《臨床診療指南：眼科分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②前房角鏡檢查動(dòng)態(tài)下后部小梁網(wǎng)不可見范圍≥270度，且眼壓>21mmHg(1mmHg=0.133kPa)或前者房角鏡下可見虹膜前粘連；③伴有眼部脹痛、頭痛、惡心等癥狀；④視野缺損；⑤經(jīng)檢查確定為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變??；⑥初次進(jìn)行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②高度近視、黃斑變性或眼外傷等眼部疾??；③惡性腫瘤；④糖尿??；⑤結(jié)核、肝炎等感染性疾??；⑥有智力或精神障礙不能配合治療者。入選患者中，男、女分別為22、28例，年齡55～76歲，平均(66.51±6.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(22.25±3.10)kg/m2。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2方 法

1.2.1UBM檢查:使用MD-3000L眼科UBM(天津索維)對患者進(jìn)行術(shù)前檢查，分別設(shè)置換能器的頻率為50Hz，探測深度為5mm，分辨率為50μm，觀察范圍為8mm×5mm。①懸韌帶掃描：掃描時(shí)，囑患者向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，使UBM探頭與對側(cè)角膜緣垂直的角度進(jìn)行掃描，掃描方向與晶狀體懸韌帶的長軸相一致，對全周晶狀體赤道部、晶狀體懸韌帶及虹膜睫狀體檢查。②房角掃描：使用Pavlin設(shè)計(jì)方法測量患者術(shù)前及術(shù)后的中央前房深度(ACD)、前房角開距離500(AOD500)、小梁睫狀體距離(TCPD)及虹膜根部厚度(ID1)。以上指標(biāo)均測量上、下、鼻、顳側(cè)4個(gè)象限的數(shù)值，再取平均值。

1.2.2手術(shù)方法:使用超聲乳化小梁切除術(shù)對白內(nèi)障合并PAGG患者進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行眼壓測量，眼壓控制在30mmHg之內(nèi)，若眼壓過高，則于術(shù)前1h服用醋甲唑胺，靜脈快速滴注20%甘露醇進(jìn)行降壓，為預(yù)防醋甲唑胺產(chǎn)生的副作用，降壓的同時(shí)服用碳酸氫鈉片。術(shù)前進(jìn)行表面麻醉，待開瞼及眼球固定后，以角膜緣為基底作結(jié)膜瓣，在角膜后2mm處作鞏膜隧道然后將黏彈劑透明質(zhì)酸鈉注入前房，行連續(xù)環(huán)形撕囊，然后再經(jīng)3mm的角膜切口，將晶狀體核以超聲乳化儀(Centurion美國)進(jìn)行粉碎，再連同皮質(zhì)一起吸出。保留晶狀體后囊，并植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)。再繼續(xù)將鞏膜板層進(jìn)行切開分離，后吸取0.2g/L絲裂霉素C液0.1mL注射液于濾過泡周圍的結(jié)膜瓣下。將小梁組織(2.5mm×1.5mm)和周邊虹膜切除，切除后分層將鞏膜和結(jié)膜瓣縫合，置換出前房中黏彈劑，將平衡液由側(cè)切口注入形成前房，將2.5mg地塞米松+妥布霉素20mg注入球結(jié)膜下，術(shù)眼包扎。

1.3觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn):以手術(shù)中實(shí)際探查到的懸韌帶情況為金標(biāo)準(zhǔn)，將UBM檢查結(jié)果與舒總結(jié)果進(jìn)行比較。①UBM檢查懸韌帶情況：①正常懸韌帶：UBM檢查在睫狀突與晶狀體之間可探測到條狀回聲，且呈直線走向，有相互交叉；②懸韌帶離斷：UBM檢查在睫狀突與晶狀體之間不可探測到條狀回聲；③懸韌帶松弛：UBM檢查一側(cè)晶狀體懸韌帶較正常懸韌帶長，另一側(cè)韌帶短。②手術(shù)晶狀體懸韌帶探查：術(shù)前進(jìn)行擴(kuò)瞳，觀察暗區(qū)范圍及懸韌帶情況。術(shù)中，行環(huán)形撕扯前對晶狀體前囊膜進(jìn)行輕壓，若前囊膜皺褶不對稱，則為異常。且在吸出皮質(zhì)時(shí)，觀察有無囊袋塌陷。若區(qū)域內(nèi)赤道呈游離狀，且未見懸韌帶相連，則為斷離；若區(qū)域內(nèi)懸韌帶相連但區(qū)域活動(dòng)度較大，則為松弛。③房角形態(tài)：使用UBM于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月對患者的房角進(jìn)行檢測。其中包括中央前房深度(anteriorchamber depth，ACD)、前房角開距離500(angle-opening distance at 500um，AOD500)、小梁睫狀體距離(trabecularmeshwork and ciliary processes distance，TCPD)及虹膜根部厚度(iridodiastasis 1，ID1)等。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)及UBM晶狀體懸韌帶探查結(jié)果:手術(shù)結(jié)果顯示，50例白內(nèi)障聯(lián)合PAGG患者中，懸韌帶異常者為27眼(54%)，正常為23眼(46%)。懸韌帶異常者中，離斷者8眼(16%)，松弛19眼(38%)。UBM檢查發(fā)現(xiàn)，50例白內(nèi)障聯(lián)合PAGG患者中，懸韌帶異常者為29眼(58%)，正常為21眼(42%)。懸韌帶異常者中，離斷者9眼(18%)，松弛20眼(40%)。

2.2UBM晶狀體懸韌帶探查準(zhǔn)確性:結(jié)果顯示，UBM檢查中29眼為異常，21眼為正常，而手術(shù)探查顯示23眼正常，27眼異常，兩種檢查方法差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 UBM晶狀體懸韌帶探查準(zhǔn)確性

2.3青光眼合并PAGG手術(shù)前后UBM房角檢測結(jié)果:青光眼合并PAGG患者術(shù)前ACD、AOD500及TCPD均較低，手術(shù)治療后ACD、AOD500及TCPD值均有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而ID1的值手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 青光眼合并PAGG手術(shù)前后UBM房角檢測結(jié)果

3 討 論

晶狀體懸韌帶為睫狀肌牽拉晶狀體的結(jié)構(gòu)，其多因外力傷害或PAGG產(chǎn)生斷離而引起。相關(guān)研究指出，白內(nèi)障合并PAGG患者青光眼急性發(fā)作及眼壓異常波動(dòng)后，易造成患眼眼內(nèi)的容體積發(fā)生改變，從而引起晶狀體懸韌帶發(fā)生斷裂[3]。但另有研究表明，晶狀體懸韌帶斷裂可使得晶狀體穩(wěn)定性、位置異常變化及瞳孔阻滯，進(jìn)而促使PAGG急性發(fā)作[4]。因此臨床上認(rèn)為二者可能互為因果關(guān)系。另資料顯示，懸韌帶異常導(dǎo)致晶狀體的穩(wěn)定性作用發(fā)生改變后，可影響手術(shù)的順利進(jìn)行[5]。且懸韌帶異常后，可促進(jìn)玻璃體溢出，嚴(yán)重時(shí)可造成晶狀體進(jìn)入玻璃體腔，從而給患者帶來不利影響。故對患者患眼進(jìn)行術(shù)前檢查至關(guān)重要。而UMB為一種新型的檢查方式，其具有較高的分辨率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障摘除手術(shù)的術(shù)前檢查。武斌[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，UMB可對患者晶狀體懸韌帶進(jìn)行精確顯示，提高了醫(yī)生對患者患眼內(nèi)部情況的了解，利于有效手術(shù)方法的確定，從而降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)前行UBM結(jié)果顯示，懸韌帶異常有29眼，且可清晰發(fā)現(xiàn)懸韌帶離斷9眼，松弛20眼。術(shù)中探查結(jié)果，懸韌帶異常有27眼，且可清晰發(fā)現(xiàn)懸韌帶離斷8眼，松弛19眼。UBM檢查結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果相差甚小，提示UBM檢查對白內(nèi)障合并PAGG患者懸韌帶異常篩查的準(zhǔn)確性。

既往較多文獻(xiàn)報(bào)道，晶狀體在PAGG的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用[7]。其具體表現(xiàn)為：晶狀體隨年齡的增長而不斷變厚，在一定程度上加重了瞳孔的阻滯劑房角的變窄，造成患者患眼眼壓升高明顯。且由于虹膜根部肥厚及睫狀提位置的改變，易使得患眼的房角逐漸關(guān)閉，并致使晶狀體逐漸混濁，視力降低，形成白內(nèi)障[8]。目前，臨床上針對白內(nèi)障合并PAGG的手術(shù)方法較多，但大部分術(shù)后伴有并發(fā)癥發(fā)生，影響預(yù)后。且黃曉峰[9]文獻(xiàn)指出，超聲乳化小梁切除術(shù)對白內(nèi)障合并PAGG患者療效顯著且安全。因此本研究引入超聲乳化方法對患者進(jìn)行手術(shù)治療，并通過UBM技術(shù)對患者術(shù)后房角進(jìn)行定量化測定。結(jié)果顯示，手術(shù)前后患者術(shù)眼的ACD、AOD500及TCPD值均有明顯提高，且差異顯著。提示手術(shù)治療可促進(jìn)患者術(shù)眼前房加深、房角開放及睫狀體后移。且UBM檢測可對術(shù)前術(shù)后患者術(shù)眼房角的ACD、AOD500、TCPD及ID1進(jìn)行清晰反映，對于術(shù)后房角形態(tài)的觀察具有重要作用。

《臨床診療指南：眼科分冊》建議，在行白內(nèi)障合并PAGG超聲乳化手術(shù)時(shí)，針對患者懸韌帶異常及房角情況，應(yīng)注意：①術(shù)前UBM檢查可清楚患者晶狀體懸韌帶情況，為手術(shù)提供適宜方案，降低并發(fā)癥發(fā)生；②術(shù)中行環(huán)形撕囊須避開懸韌帶離斷處，減少術(shù)中操作不當(dāng)，促進(jìn)手術(shù)的成功；③對于晶狀體懸韌帶松弛患者，在置入人工晶體前，應(yīng)先確保囊袋的穩(wěn)定性；④對于術(shù)中房角關(guān)閉的患者，可使用粘彈劑對房角進(jìn)行分開，加快術(shù)后房角的恢復(fù)；⑤為減少術(shù)中操作對晶狀體懸韌帶的牽拉，可于術(shù)中視情況使用囊袋拉鉤。綜上所述，UBM可準(zhǔn)確觀察和定位晶狀體懸韌帶的異常情況，且對患者患眼房角形態(tài)的觀察提供定量化檢測依據(jù)，具有重要的臨床意義。本研究不足之處為樣本量偏小，仍有待進(jìn)一步行大樣本及多方面研究檢驗(yàn)。