夏 夏， 黃 銘

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科， 湖北 恩施 445000 2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科， 湖北 武漢 430060)

自體血液回收-回輸使用離心原理，將較重的紅細(xì)胞和較小的細(xì)胞碎片，抗凝劑等成分分離，形成濃縮的紅細(xì)胞，可以對血液進(jìn)行有效的保護(hù)[1]。在心臟手術(shù)中，由于手術(shù)本身和患者的特殊性，患者會出現(xiàn)圍手術(shù)期凝血障礙和大量失血的風(fēng)險；體外循環(huán)(CPB)技術(shù)的應(yīng)用和外科手術(shù)使體內(nèi)復(fù)雜的病理生理變化進(jìn)一步加劇了這種風(fēng)險[2]。近年來，隨著血液臨床使用的增加以及公眾對自愿獻(xiàn)血的缺乏信任，中國的血液資源變得越來越緊張。心臟手術(shù)大多在CPB下進(jìn)行，隨著手術(shù)量的增加和對血液資源的高度依賴，用于心臟手術(shù)的血液量約占手術(shù)總血容量的1/4[3]。本次研究選取2018年3月至2019年3月在我院行CPB心臟手術(shù)患者100例，探討自體血回收-回輸對不同時程CPB下心臟手術(shù)患者白細(xì)胞介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2019年3月在我院行CPB心臟手術(shù)患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③左心室射血分?jǐn)?shù)>35%；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟手術(shù)史；②合并有風(fēng)濕病、凝血功能異常、肝腎功能障礙、急慢性感染等其他疾??；③入院前2周有抗凝藥、糖皮質(zhì)激素或其他影響炎癥反應(yīng)的藥物。根據(jù)預(yù)計的CPB時程分為A組(n=32)、B組(n=30)和C組(n=38)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2治療方法：方法：麻醉前30min，肌肉注射嗎啡0.1mg/kg和東莨菪堿0.3mg,定期監(jiān)測SpO2，HR，ECG和無創(chuàng)血壓。打開外周靜脈通路，并在局部麻醉下進(jìn)行動脈導(dǎo)管插入術(shù)，以監(jiān)測動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，溴化銅0.10～0.15mg/kg，氣管插管通氣后，潮氣量8～10mL/kg，通氣頻率12次/min，維持PETCO235～40mmHg。麻醉維持：吸入聯(lián)合麻醉，吸入1%～2%的異氟醚，靜脈輸注異丙酚3～5mg·kg-1·h-1，間歇性靜脈輸注舒芬太尼0.3～0.5μg/kg和溴化哌0.05mg/kg，必要時靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后至CPB結(jié)束前靜脈輸注10000 U/kg的烏司他丁。CPB過程：全身性肝素化，ACT>300s后主動脈插管，ACT>480s后CPB，CPB期間ACT≥500s，最低鼻咽溫度28～32℃，轉(zhuǎn)移率2 2～2 4L·min-1·m-2，動脈灌注壓50～70mmHg，血液稀釋適度。CPB停止后，根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)，回輸機(jī)器余血，魚精蛋白與肝素的比例為(1.0～1.5)：1.0中和直至ACT達(dá)到術(shù)前水平或手術(shù)區(qū)域無明顯出血。

1.3檢測方法：方法：CPB結(jié)束后24h和48h從中心靜脈采集10mL血液。樣品在室溫下自然凝結(jié)10～20min，在2000～3000rpm離心20min，并收集上清液。通過ELISA測定血清IL-8、CRP濃度。

2 結(jié) 果

2.1各組升主動脈阻斷時間等指標(biāo)比較：A組升主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量明顯高于B組和C組(P<0.05)；B組升主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量明顯高于C組(P<0.05)；A組、B組和C組機(jī)器余血回收量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 各組升主動脈阻斷時間等指標(biāo)比較

注：a與A組比較P<0.05；b與B組比較P<0.05

2.2各組各時點(diǎn)IL-8、CRP水平比較：A組CPB結(jié)束后24h、48h的IL-8、CRP明顯高于B組和C組(P<0.05)；B組CPB結(jié)束后24h、48h的IL-8、CRP明顯高于C組(P<0.05),見表3。

表3 各組各時點(diǎn)IL-8及CRP水平比較

注：a與A組比較P<0.05；b與B組比較P<0.05

2.3各組氣管拔管時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組氣管拔管時間、術(shù)后住院時間明顯長于B組和C組(P<0.05)；A組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于C組(P<0.05),見表4。

表4 各組氣管拔管時間術(shù)后住院時間并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：a與A組比較P<0.05

3 討 論

CPB手術(shù)是一種可能誘發(fā)患者急性貧血的手術(shù),如果患者的貧血狀況不能及時緩解，則可能在手術(shù)后引起腎臟損傷或中風(fēng)，甚至有些患者甚至死亡[1]。為了防止不良事件的發(fā)生，圍手術(shù)期貧血必須及時治療。臨床上通常給手術(shù)患者輸注血庫異體血液，如果輸入血量過大，即使血型相同，也可能引起溶血等不良反應(yīng)[3]。為了減輕緊張的血液供需，并防止術(shù)后不良事件的發(fā)生，臨床開始使用血液回輸機(jī)進(jìn)行患者自體血液回收-回輸[4]。

在CPB結(jié)束時，魚精蛋白和肝素將按一定比例被中和，然后反流重吸收，并將剩余的未經(jīng)治療的肝素化恢復(fù)血液重新注入患者體內(nèi)并與之融合，會使血小板數(shù)量減少，發(fā)生凝血功能障礙。Sacuto T等[5]結(jié)果顯示，花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集在手術(shù)后24h內(nèi)高于術(shù)前測量，這對于患者的早期抗凝治療非常重要。CPB結(jié)束后，剩余的血液將重新注入體內(nèi)，由于殘留的血液中含有大量的肝素，異物，循環(huán)管擠壓的細(xì)胞碎片，抗凝劑等，因此減少了血小板的數(shù)量，凝血功能降低，導(dǎo)致手術(shù)中大量出血[6]。在整個操作過程中，由于各種因素破壞了凝血功能，對人體造成了極大的傷害[7]。因此，自體血和剩余機(jī)血的回流非常重要。鐘恒芳[8]等研究表明，自體輸血可以減少異體輸血的60%以上，不僅有利于保護(hù)血液的形成，而且可以進(jìn)一步保護(hù)心，肺，腎的功能，并補(bǔ)充有效血容量，可以有效避免輸錯血型的問題，解決了特殊血型病例的供血問題，避免了因輸血而引起的各種溶血反應(yīng)和血液傳染病的風(fēng)險。

研究表明，用于CPB心臟手術(shù)的自體血液回輸具有有效性和安全性[9]?？紤]到全球每年CPB心臟手術(shù)達(dá)到125萬例，我們的研究為心臟手術(shù)圍手術(shù)期的貧血提供了及時治療，在減少同種異體輸血和由此產(chǎn)生的不良事件方面具有積極意義。

本次研究結(jié)果顯示，A組升主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量明顯高于B組和C組；B組升主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量明顯高于C組；A組、B組和C組機(jī)器余血回收量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，隨著CPB的延長，血液中紅細(xì)胞的受到破壞加劇，血小板和凝血因子的消耗和功能損害更加明顯，CPB后異體血液的使用率和使用量將增加，CPB停止后，大部分回收的血液是機(jī)器管路中的殘留血液，還有外科手術(shù)區(qū)域的滲血。CPB階段血液稀釋程度不同的存在可能導(dǎo)致炎癥因子水平的變化。CRP是血管炎性標(biāo)記物，由巨噬細(xì)胞分泌,激活細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種反應(yīng)蛋白。IL-8是最強(qiáng)的細(xì)胞趨化因子之一，主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，通過其趨化作用來調(diào)節(jié)炎癥發(fā)展過程。IL-8可以誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加，中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮的粘附性增強(qiáng)，釋放出炎癥介質(zhì)和氧自由基，加劇炎癥反應(yīng)。本次研究顯示A組CPB結(jié)束后24h、48h的IL-8、CRP明顯高于B組和C組；B組CPB結(jié)束后24h、48h的IL-8、CRP明顯高于C組。結(jié)果表明，自體血回收回輸對降低CPB心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響與CPB時間進(jìn)程有關(guān)，CPB時程越長，炎癥反應(yīng)越顯著。

CPB作為非生理過程的輔助手段，是影響患者預(yù)后的重要因素。研究結(jié)果表明，A組氣管拔管和術(shù)后住院時間明顯長于B和C組。A組術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于C組。說明CPB時程越短對患者的預(yù)后效果越好，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，自體血液恢復(fù)和再灌注對減少CPB心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響與CPB時程，CPB時程延長，自體血回收-回輸下患者炎性反應(yīng)越嚴(yán)重。