劉品蘭， 姜琳琳

(1.遼寧省丹東市中心醫(yī)院超聲科， 遼寧 丹東 118000 2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院電診科， 遼寧 沈陽 110000)

中國(guó)是乙型肝炎病毒感染的高發(fā)國(guó)家之一，該病毒具有傳染性，也是我國(guó)法定傳染病中危害最重的疾病[1]。由乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是臨床一種常見病，亦是全球范圍內(nèi)引起慢性肝臟疾病的主要原因[2]。酒精性肝病在我國(guó)近年來的患病率逐年增高，可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化。已有研究表明，肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像技術(shù)對(duì)肝纖維化程度的評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確性[3,4]，但有關(guān)該技術(shù)用于評(píng)估CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化程度的研究報(bào)道并不多見。為此，本文通過回顧性研究，分析肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像對(duì)CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化分期的診斷價(jià)值，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性研究，收集2018年6月至2019年6月本院67例CHB合并酒精性肝病患者的臨床資料，男42例(62.69%)，女25例(37.31%)；年齡33～74歲，平均(42.95±7.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHB[5]和酒精性肝病[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后1周內(nèi)接受肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像和經(jīng)皮肝穿刺活組織病理學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它肝臟疾病，處于肝硬化失代償期；伴有其它器質(zhì)性疾病或功能異常、腫瘤、認(rèn)知功能障礙、精神性疾病等；臨床資料不全。

1.2方法:采用肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像儀(FibroScan，法國(guó)Echosens公司)進(jìn)行檢查，測(cè)定肝臟硬度值，至少進(jìn)行10次有效激發(fā)，成功率高于60%，取均值為最終結(jié)果，以單位kPa表示。采用自動(dòng)內(nèi)槽切割式活檢槍(美國(guó)巴斯德公司)和穿刺針(16G×200mm)，取仰臥位，于超聲(美國(guó)GE公司)引導(dǎo)下在右側(cè)腋中線第8～10肋間隙對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，并加以標(biāo)記；對(duì)穿刺處進(jìn)行消毒鋪巾，行局部麻醉；通過超聲探頭引導(dǎo)穿刺針，所取肝組織標(biāo)本長(zhǎng)度至少1cm。根據(jù)Ishak評(píng)分，進(jìn)行肝纖維化分期，分為0～6期，以0期為無肝纖維化，1～6期為肝纖維化，分期越高肝纖維化長(zhǎng)度越重[7]。

1.3觀察指標(biāo):記錄不同肝纖維化分期的患者基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)；采用全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus公司)檢測(cè)患者入院時(shí)血生化指標(biāo)，包括白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)，用凝血分析儀(美國(guó)Beckman-Coulter公司)檢測(cè)患者入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity，PTA)；記錄肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像參數(shù)肝臟硬度值。

2 結(jié) 果

2.1不同肝纖維化分期的患者基線資料和血生化指標(biāo)比較:67例患者中，肝纖維化分期0期8例，1期15期，2期17例，3期9例，4期8例，5期7例，6期3例。不同肝纖維化分期的患者年齡、白蛋白、總膽紅素、ALT及PTA比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著肝纖維化分期的升高，患者年齡、總膽紅素及ALT均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，PTA呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)(P<0.001)。不同肝纖維化分期的患者性別、體質(zhì)量指數(shù)及AST比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 不同肝纖維化分期的患者基線資料和血生化指標(biāo)比較

注：與O期年齡、白蛋白、總膽紅素、ALT、PTA比較，1～2期、3～4期、5～6期t值=4.96～19.88，均P<0.05；與1～2期年齡、白蛋白、總膽紅素、ALT、PTA比較，3～4期、5～6期t值=3.93～12.04，均P<0.05；與3～4期年齡、白蛋白、總膽紅素、ALT、PTA比較，5～6期t值=3.58～9.79，均P<0.05

2.2不同肝纖維化分期的患者肝臟硬度值比較及相關(guān)性分析:不同肝纖維化分期的患者肝臟硬度值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，肝臟硬度值與患者肝纖維化分期存在正相關(guān)關(guān)系(rs=0.763，P<0.001),見表2。

表2 不同肝纖維化分期的患者肝臟硬度值比較

注：與O期肝臟硬度值比較，1～2期、3～4期、5～6期t值=3.47、6.06、10.25，均P<0.05；與1～2期肝臟硬度值比較，3～4期、5～6期t值=2.95、7.69，均P<0.05；與3～4期肝臟硬度值比較，5～6期t值=6.02，P<0.05

2.3肝臟硬度值對(duì)CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化的診斷效能:肝臟硬度值的閾值為7.75kPa時(shí)，其診斷CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化的敏感度和特異度分別為89.83%、75.00%，ROC曲線下面積為0.84(95%CI：0.754～0.949，P<0.001),見圖1。

圖1 肝臟硬度值診斷CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化的ROC曲線

3 討 論

肝纖維化是CHB患者進(jìn)展為肝硬化的主要病理改變，主要表現(xiàn)在肝臟纖維結(jié)締組織增生，大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積[8]。經(jīng)皮肝穿刺活檢是目前肝臟病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在有創(chuàng)、疼痛、出血等不足，進(jìn)而在臨床中的受到限制[9]。肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像是近年來迅速發(fā)展的一種新型成像技術(shù)，具有無創(chuàng)、檢查快速等優(yōu)勢(shì)，可迅速評(píng)估受檢者肝纖維化的嚴(yán)重程度[10]，因此可作為臨床用于評(píng)估肝病患者肝纖維化程度的常用方法。

研究表明，肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像對(duì)非酒精性脂肪肝的臨床診斷、肝臟硬度、肝纖維化及預(yù)后評(píng)價(jià)均具有重要的評(píng)估價(jià)值[11]。王建芳[12]研究顯示，隨著CHB患者肝纖維化程度的加重，經(jīng)瞬時(shí)彈性波掃描儀所測(cè)的肝臟硬度值明顯升高，該研究指出瞬時(shí)彈性超聲成像具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)CHB患者肝纖維化的診斷具有高符合率的優(yōu)勢(shì)，易于患者接受。曹發(fā)明[13]等研究發(fā)現(xiàn)，不同肝組織活檢病理學(xué)分期的CHB患者血清ALT、AST和肝臟硬度值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著病理學(xué)分期的升高，血清ALT、AST和肝臟硬度值明顯升高，且經(jīng)肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像檢測(cè)的肝臟硬度值與患者病理學(xué)分期存在正相關(guān)關(guān)系。陳勇良[14]等研究報(bào)道，隨著CHB患者肝纖維化分期的升高，年齡、總膽紅素、AST、肝臟硬度值均出現(xiàn)不同程度的升高，且肝臟硬度值與患者肝纖維化分期存在正相關(guān)關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，不同肝纖維化分期的患者年齡、白蛋白、總膽紅素、ALT及PTA比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同肝纖維化分期的患者性別、體質(zhì)量指數(shù)及AST比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究顯示不同肝纖維化分期的患者肝臟硬度值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，本研究經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，肝臟硬度值與患者肝纖維化分期存在正相關(guān)關(guān)系與上述研究報(bào)道相符。并且，本研究顯示，肝臟硬度值的閾值為7.75kPa時(shí)，其診斷CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化的敏感度和特異度分別為89.83%、75.00%，ROC曲線下面積為0.84。結(jié)果表明，經(jīng)肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像所測(cè)的肝臟硬度值對(duì)CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化程度具有較高的診斷價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。

筆者臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分CHB患者經(jīng)肝組織病理活檢提示Ishak分期為輕微肝纖維化或無肝纖維化，但此類患者肝臟硬度值竟高于10kPa，提示Ishak肝纖維化分期與肝臟硬度值之間的關(guān)系并不完全匹配。究其原因，可能在于肝組織穿刺術(shù)所獲得的組織僅為整個(gè)肝臟的極小部分(不足萬分之一)，而結(jié)節(jié)性硬化的患者可能出現(xiàn)未能穿刺硬化部位的現(xiàn)象；但肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像可檢出約1%組織，其檢測(cè)面積明顯大于肝組織活檢穿刺術(shù)，因此可提供更多有關(guān)肝纖維化程度的信息。臨床中對(duì)于此類不一致的情況，術(shù)前需充分結(jié)合患者影像學(xué)檢查的情況，以更好地明確最佳穿刺點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合患者臨床特征表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

綜上所述，肝臟瞬時(shí)彈性超聲成像對(duì)CHB合并酒精性肝病患者肝纖維化程度具有較高的診斷價(jià)值，可用于早期評(píng)估肝纖維化分期。