孫 喆， 張玉嬌， 楊 娟， 魏 巍， 洪宗啟， 裴仁明

(安徽省第二人民醫(yī)院， 安徽 合肥 230000)

2019年12月以來，新型冠狀病毒在我國蔓延已達(dá)三個(gè)月之久，目前我國本土新增確診人數(shù)維持在低位，疫情基本控制，但是人員流動(dòng)和聚集增加帶來的疫情反彈風(fēng)險(xiǎn)依然存在；另外，國際疫情快速蔓延，形勢嚴(yán)峻，輸入性風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將此次新型冠狀病毒所致的疾病命名為COVID-19(Corona Virus Disease 2019)；根據(jù)最新版診療方案，COVID-19的臨床分型為輕型、普通型、重癥型及危重型，非疫區(qū)患者多以普通型為主[1]；近期，國內(nèi)外很多學(xué)者的研究重點(diǎn)是重型和危重型患者，少有文獻(xiàn)報(bào)道輸入性普通型COVID-19，尤其是肺部病灶的演變過程及外周淋巴細(xì)胞的變化趨勢；本研究搜集安徽省第二人民醫(yī)院收治的21例普通型COVID-19患者的臨床及影像資料，分析其影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，探討二者的變化過程及相關(guān)性，旨在提高對普通型COVID-19的認(rèn)識(shí)，為臨床醫(yī)生對疾病進(jìn)展的早識(shí)別、早干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2020年1月23日至2020年3月8日安徽省第二人民醫(yī)院收治的21例普通型COVID-19患者的臨床及影像資料，男11例，女10例，平均年齡(40.52±17.14)歲；所有患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[1]中的診斷及出院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)21例普通型COVID-19患者住院期間肺部病灶是否有進(jìn)展(病灶擴(kuò)大、數(shù)量增多)分為進(jìn)展組(5例)和平穩(wěn)組(16例)；所有患者均無心肺系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，入院時(shí)根據(jù)最新版診療方案給予氧療、抗病毒、對癥支持治療及中醫(yī)湯藥口服治療，病情進(jìn)展時(shí)給予抗炎、調(diào)節(jié)免疫及丙種球蛋白等對癥支持治療。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查:患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括平穩(wěn)組入院時(shí)及出院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(neutrophil count and lymphocyte count ratio,NLR)，進(jìn)展組入院時(shí)、進(jìn)展時(shí)及出院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR。

1.3影像檢查及圖像分析:所有患者在入院后均采用美國GE optima 540 CT機(jī)行胸部CT檢查，患者仰臥位，屏氣后連續(xù)掃描，掃描范圍自肺尖至肋膈角；掃描參數(shù)：管電壓120kv，管電流采用Auto mA技術(shù)，層厚5mm，間隔1.25mm，矩陣512×512，肺窗重建1.25mm薄層；所有患者住院期間每隔3～6d復(fù)查CT。由3名從事胸部CT診斷的高年資主治醫(yī)師在PACS工作站上進(jìn)行圖像分析，意見分歧時(shí)經(jīng)討論協(xié)商取得一致；在肺窗(窗寬1600HU，窗位-500HU)及縱膈窗(窗寬350HU，窗位50HU)上觀察并記錄：①病灶的分布、范圍；②病灶的特點(diǎn)，如磨玻璃樣、磨玻璃伴實(shí)性成分、“鋪路石征”、“蒲公英征”等；③復(fù)查CT時(shí)病灶變化的情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn):21例普通型COVID-19患者中，3例有武漢市居住或旅游史，15例有確診患者接觸史，兩起家族(分別是5人和3人)聚集性發(fā)??；患者年齡10～78歲，平均40.52±17.14歲；首診臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(52.38%)、咳嗽(38.09%)為主,4例(19.04%)無明顯臨床癥狀(表1)；平穩(wěn)組與進(jìn)展組的性別、年齡及首診癥狀無明顯差異。經(jīng)過積極的住院治療，平穩(wěn)組患者的肺部病灶多數(shù)在總病程的第(13.06±5.41)天開始吸收，進(jìn)展組的肺部病灶在總病程的第(12.80±7.19)天開始進(jìn)展，第(17.20±7.40)開始吸收；兩組在住院前病程、住院時(shí)間、總病程上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；兩組患者的預(yù)后均較好，出院后7～14d復(fù)查胸部CT，多數(shù)患者(18例94.74%)胸肺部病灶可完全或基本吸收。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:普通組入院時(shí)、出院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；進(jìn)展組入院時(shí)、進(jìn)展時(shí)、出院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；入院時(shí)的NLR在組間比較時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)展組高于平穩(wěn)組(表3)。

2.3影像學(xué)表現(xiàn):21例患者住院首次CT檢查，其中兩例肺部無明顯病變，其余19例中病變累及一個(gè)肺葉5例(26.32%)，兩個(gè)肺葉2例(10.53%)，三個(gè)肺葉3例(15.79%)，四個(gè)肺葉5例(26.32%)，五個(gè)肺葉4例(21.05%)，其中右肺下葉受累最多(16例84.21%)，左肺下葉次之(15例78.94%)，右肺上葉受累最少(5例26.32%)。病灶表現(xiàn)為單純磨玻璃影8例(42.11%)、磨玻璃影伴實(shí)性成分11例(57.89%)，2例進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)部分實(shí)變；5例(26.32%)可見“鋪路石征”，16例(84.21%)見“蒲公英果實(shí)征”，10例(52.63%)見“蒲公英種子征”；胸膜增厚10例(52.63%)，1例進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)少量胸水。

表1 兩組患者的性別和首診癥狀n(%)

表2 兩組患者的病程比較

圖1 平穩(wěn)組病例

女，56歲,圖1A：病程第4天入院首次檢查，左肺下葉磨玻璃影伴少許實(shí)性成分，可見“蒲公英種子征”(細(xì)箭)；圖1B：病程第10天，病灶明顯吸收；圖1C：病程第15天出院時(shí)，病灶基本吸收。

圖2 進(jìn)展組病例

男，39歲；圖2A：病程第5天入院首次檢查，兩肺上葉小斑片狀磨玻璃影；圖2B：病程第11天，兩肺病灶明顯增多、增大，右肺下葉可見“蒲公英果實(shí)征”(粗箭)；圖2C：病程第15天，右肺下葉病灶密度增高，可見“蒲公英種子征”(細(xì)箭)；圖2D：病程第25天出院時(shí)，兩肺病灶明顯吸收；圖2E：出院后14d復(fù)查，未見明顯異常。

表3 兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討 論

近期，大量研究表明[2]COVID-19的最初臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、肌肉酸痛、呼吸困難等癥狀；本研究搜集病例的首診臨床表現(xiàn)與其他學(xué)者的研究結(jié)果類似；值得指出的是，本研究中有4例無明顯的臨床癥狀，此類患者屬于無癥狀感染者，存在傳染性且隱蔽性強(qiáng)，應(yīng)予以高度重視。關(guān)于普通型COVID-19病程的研究少有報(bào)道，本研究結(jié)果顯示，普通型COVID-19總病程是13～41d，住院時(shí)間10～34d，其中進(jìn)展組均要稍長于平穩(wěn)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與出院標(biāo)準(zhǔn)注重核酸檢驗(yàn)的結(jié)果有關(guān)。多數(shù)患者出院后兩周復(fù)查CT，肺部病灶可完全或基本吸收；僅1例住院時(shí)病情較為嚴(yán)重的老年患者吸收不完全，并有大量纖維灶形成；因此筆者認(rèn)為普通型COVID-19預(yù)后較好，但老年患者肺部病灶吸收較慢，對于其遠(yuǎn)期的肺功能也應(yīng)予以檢測。

有研究表明[3]，新型冠狀病毒的攻擊和吞噬造成了淋巴細(xì)胞的大量減少，從而抑制了機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，是導(dǎo)致患者病情加重的重要因素；淋巴細(xì)胞的降低應(yīng)作為COVID-19診斷的重要參考指標(biāo)。COVID-19患者中性粒細(xì)胞一般正常，隨著淋巴細(xì)胞的減少，NLR逐漸增大，且差異更為顯著，有學(xué)者提出將NLR作為檢測指標(biāo)更為敏感[4]。本研究結(jié)果顯示進(jìn)展組在入院時(shí)、進(jìn)展時(shí)、出院時(shí)的NLR呈先上升再下降的趨勢，與影像改變有一定程度的同步性；其數(shù)值由大到小分別是進(jìn)展時(shí)(3.41±2.89)、出院時(shí)(2.79±1.25)、入院時(shí)(2.41±1.50)，這說明淋巴細(xì)胞在進(jìn)展時(shí)損傷加劇，在出院時(shí)仍未完全恢復(fù)；但是三組之間的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于樣本量小，且均是普通型患者，NLR上升幅度小所致。然而，進(jìn)展組入院時(shí)的NLR要高于平穩(wěn)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示可以將入院時(shí)的NLR作為普通型COVID-19進(jìn)展可能的預(yù)測指標(biāo)，NLR較大者出現(xiàn)進(jìn)展的可能性大，其臨界值還需要多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。

目前CT平掃是COVID-19主要的篩查和輔助診斷手段。新型冠狀病毒通過損傷呼吸道上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引起肺泡炎、細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎，其CT表現(xiàn)有一定特征性。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]及本研究病例，筆者總結(jié)普通型COVID-19 CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)如下：(1)多發(fā)磨玻璃影，可伴有間質(zhì)增厚、血管增粗、實(shí)變；炎性細(xì)胞因子的侵襲引起肺泡壁增厚，肺泡內(nèi)炎性滲出增加，形成磨玻璃影；肺泡內(nèi)滲出不斷增加，形成實(shí)變影；炎癥累及小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)，肺間質(zhì)炎性增厚，形成網(wǎng)格影或“鋪路石征”；炎癥刺激血管，使其壁增厚，通透性增加，形成增粗血管影；(2)病灶多位于肺外周或胸膜下區(qū)，可伴有鄰近胸膜增厚；新型冠狀病毒主要侵犯細(xì)支氣管及其周圍肺泡、肺間質(zhì)，這部分淋巴引流朝向胸膜下區(qū)，且肺外周毛細(xì)血管豐富，所以病灶多發(fā)生在肺外周或胸膜下區(qū)；當(dāng)炎性滲出累及鄰近胸膜時(shí)可引起胸膜增厚；(3)進(jìn)展時(shí)磨玻璃影擴(kuò)大，數(shù)量增多，密度增高，實(shí)變增多，并可出現(xiàn)胸腔積液；好轉(zhuǎn)時(shí)病灶吸收、數(shù)量減少，邊界變清晰(圖1、2)。

值得指出的是，傅曉彬等[7]發(fā)現(xiàn)“蒲公英征”在非重癥COVID-19患者中出現(xiàn)率較高，是一種較具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，本研究17例(89.47%)出現(xiàn)此征象(圖1A、2B、2C)?！捌压⒄鳌笨梢苑譃椤捌压⒐麑?shí)征”和“蒲公英種子征”；“蒲公英果實(shí)征”即蒲公英種子和果實(shí)未飄落時(shí)的形態(tài)，花莖為肺血管，蒲公英中心由花托、種子、果實(shí)及它們之間的間隔形成的圓團(tuán)為病灶內(nèi)的肺泡、增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)和增粗的小血管，周圍的冠毛形成的絨團(tuán)為磨玻璃樣的滲出；當(dāng)病情進(jìn)展，實(shí)變增多時(shí)形成傘狀的“蒲公英種子征”，即蒲公英種子的形態(tài)，細(xì)長的種子為肺小血管，冠毛為滲出性或?qū)嵭圆≡?。根?jù)現(xiàn)有報(bào)道的圖像資料，當(dāng)病情嚴(yán)重，肺部病灶融合，形成大片狀實(shí)變時(shí)較難觀察到此征象，因此，筆者認(rèn)為“蒲公英征”對于普通型COVID-19較具診斷價(jià)值。

綜上所述，普通型COVID-19患者多具有流行病學(xué)史或確診病人接觸史，初診時(shí)臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、咳嗽、乏力，部分無癥狀感染者應(yīng)給予重視；經(jīng)過積極的住院治療，總病程在13～41d，預(yù)后良好；入院時(shí)NLR值對病情的進(jìn)展具有一定的預(yù)測價(jià)值，但其臨界值的確定仍需要大樣本研究；除了一般的影像學(xué)表現(xiàn)外，“蒲公英征”在普通型COVID-19患者中多見，是比較具有特征性的影像表現(xiàn)，其診斷價(jià)值有待進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證。