童立紡，謝 燕，喻秀麗

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心，重慶400016）

我國人口老齡化已進入快速發(fā)展階段，嚴峻的老齡化趨勢使得老年人成為社會生活中人們關(guān)注的重點[1]。近年來，國家出臺了一系列促進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策、法規(guī)。2015 年11 月18 日，國務院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》[2]。養(yǎng)老機構(gòu)爭相探索和實踐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。養(yǎng)老機構(gòu)作為我國長期照護機構(gòu)的主體，建立完善的評估體系是實現(xiàn)長期照護服務體系完善的必然要求。我國眾多的養(yǎng)老機構(gòu)中，老人入住時沒有統(tǒng)一的評估標準和依據(jù)，缺乏專業(yè)的評估機制[3]。本研究依托重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學臨床重點?？坪颓喔芾夏曜o養(yǎng)中心基地優(yōu)勢，研制養(yǎng)老機構(gòu)入住評估指標體系[4]，并在實踐應用中突破傳統(tǒng)問答式、問卷書寫式的評估方式；以Orem 自護理論為基礎，探索體驗式評估方案，老人及家屬接受度高，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2018 年2 月—5 月入住重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心護養(yǎng)區(qū)的78 名老人作為研究對象，其中男32 人，女46 人；年齡67～90（82.3±4.2）歲。納入標準：①年齡≥60 歲；②預約入住時，家屬口述老人生活能夠自理；③老人既往無認知障礙和精神疾病病史；④老人及代理人（按《養(yǎng)老服務合同》規(guī)定：老人的代理人可以為老人子女、直系親屬或老人指定的具有完全民事行為能力的其他人員、單位）對本研究知情同意。以老人入住日期為配伍因素，采用區(qū)組隨機分組法，將同一周入住的休養(yǎng)老人作為一個區(qū)組，使用隨機數(shù)字表法將78 名老人隨機分為觀察組（n=39）和對照組(n=39)。2 周試住期間，對照組中3 名老人因突發(fā)病情變化轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院治療，未完成試住期評估；觀察組中2 名老人因子女意見不統(tǒng)一，入住1 周內(nèi)，代理人為其辦理出區(qū)手續(xù)。

1.2 評估工具 課題組于2015 年研制養(yǎng)老機構(gòu)老人入住評估指標體系，包括老人基本信息、身體狀況、心理因素、生活習慣、家庭支持系統(tǒng)、照護需求共計62 個條目。該指標體系已經(jīng)在研究基地應用兩年，具有良好的信效度[4]。本研究中觀察組和對照組老人均使用此套指標體系進行評估。

1.3 評估方法

1.3.1 評估團隊的建立 依托老年護養(yǎng)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢，評估團隊由老年科總住院醫(yī)師2 名、護士3名、在讀博士1 名、養(yǎng)老護理員5 名、社工師3 名、心理咨詢師1 名、營養(yǎng)師1 名、康復治療師2 名、評估小組檔案管理員2 名組成。評估團隊成員均具有本科及以上學歷，從事養(yǎng)老機構(gòu)工作5 年以上。

1.3.2 常規(guī)入住評估方案 對照組采用常規(guī)入住評估方案，評估期為1 d，即在老人入住當天，評估團隊工作人員在評估辦公室按照傳統(tǒng)問卷式自主填寫與提問式工作人員填寫相結(jié)合的方法對老人進行評估，評估結(jié)束后，由接待中心工作人員與老人和家屬溝通，完成試住期合同簽訂和入住預交金繳納。最后，接待人員護送老人到單獨設置的試住區(qū)入住，試住期為2 周。試住區(qū)房間配置居家式實木床、椅和衣柜等家具，并為老人提供護養(yǎng)中心統(tǒng)一消毒更換的床上用品，老人日常生活用品自備。試住期間按試住合同約定的服務套餐項目為老人提供服務，主要內(nèi)容包括房間每日保潔服務，餐廳定時配送營養(yǎng)餐，養(yǎng)老護理員定時巡查問候，每周1 次醫(yī)護聯(lián)合大查房，按需監(jiān)測生命體征、血糖等指標，社工部個案訪談及社團活動指導等。試住期結(jié)束后，由接待中心首次接待老人的工作人員再次與老人及家屬溝通，了解試住期間的滿意度并虛心征求意見。有意向繼續(xù)入住的老人，簽訂正式入住合同，然后由接待中心工作人員護送老人到正式入住區(qū)休養(yǎng)。

1.3.3 體驗式入住評估方案 觀察組老人入住當天直接進入體驗評估小屋，開始試住期體驗，評估期為2周的試住期。課題小組查閱文獻并與評估團隊反復討論修訂，制定了體驗式入住評估方案。

1.3.3.1 體驗評估小屋的設置 體驗評估小屋選擇在已經(jīng)運行的休養(yǎng)老人入住區(qū)，便于新入住老人體驗融入集體生活。區(qū)域配置包括標準護士工作站、治療室、洗衣房。體驗評估小屋配置兩張可拼湊式單人床，可分可合，方便有分床需求的老年夫妻入住。為老人提供護養(yǎng)中心統(tǒng)一消毒更換的床上用品；衛(wèi)生間配置老人專用坐浴椅。老人日常生活用品自備，鼓勵老人自帶家里使用習慣的坐椅。

1.3.3.2 體驗式入住評估流程 入住前由接待中心了解老人基本身份信息，與老人及代理人溝通評估流程、評估形式、費用和注意事項。入住當天老人或家屬簽訂體驗入住合同，繳納費用。區(qū)域工作人員帶領(lǐng)老人到體驗評估小屋入住。待老人在房間安頓好后，醫(yī)生、護士及康復治療師查看老人身體狀況，查閱入住體檢報告，評估老人的慢性疾病情況及醫(yī)療、護理、康復治療需求。老人午休后，養(yǎng)老護理員帶領(lǐng)老人熟悉區(qū)域環(huán)境，指導老人使用相關(guān)設施設備，如到就餐區(qū)吃飯、外出行走、如廁、個人清潔衛(wèi)生、穿著搭配和修飾。這些項目由護理員在試住期持續(xù)動態(tài)觀察并記錄，評估老人生活自理能力。入住第2 天～第4 天，由專業(yè)社工師及心理咨詢師一起開展個案訪談，了解老人家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況、代理人情況、評估老人有無心理情緒問題；社工師向老人介紹中心活動開展情況，鼓勵老人參加感興趣的活動，并觀察老人在活動過程中的參與度和身心狀態(tài)。入住第5 天、第6 天，營養(yǎng)師采集老人入住后的餐飲信息，當面與老人溝通老人飲食習慣，聽取老人建議；根據(jù)入住體檢相關(guān)項目及現(xiàn)場體格檢查評估老人營養(yǎng)狀態(tài)。入住第7 天，評估團隊召開第1 次小組會議，由專業(yè)社工師主持，評估團隊成員對老人入住1 周來的評估信息進行匯報、討論、分析；完成老人體驗入住首次評估報告；根據(jù)初評結(jié)果，制定第2 周照護計劃并持續(xù)實施。老人入住第14 天，評估團隊召開第2 次小組會議，并邀請老人及代理人參加，向其反饋評估報告結(jié)果，與老人及代理人討論入住區(qū)域的選擇及照護計劃的實施方案。老人體驗評估結(jié)束，簽訂正式入住合同后進入正式入住區(qū)，開始幸福的生活。

1.3.3.3 體驗式入住評估項目 以養(yǎng)老機構(gòu)老人入住評估指標體系中的62 個條目為框架進行評估。其中老人的生活自理能力、認知能力、營養(yǎng)狀態(tài)、功能衰退及養(yǎng)老需求評估為項目中的重要內(nèi)容[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組退出2 人，對照組退出3 人。最終73 人完成本研究，觀察組37 人，對照組36 人。2 周試住期結(jié)束后，兩組老人滿意度測評、繼續(xù)入住意向、不良事件發(fā)生情況比較見表1。

表1 兩組老人入住評估效果比較 單位：人（%）

2 周試住期內(nèi)，兩組中共有8 人發(fā)生不良事件，其中觀察組發(fā)生跌倒1 人，未造成不良后果；對照組發(fā)生跌倒4 人，刀割傷1 人，燙傷1 人，魚刺卡喉1 人。其中對照組1 人跌倒后右側(cè)手掌皮膚擦傷，創(chuàng)面局部經(jīng)換藥處理后，完全愈合；另3 人跌倒未造成不良后果。刀割傷、燙傷、魚刺卡喉的老人經(jīng)過醫(yī)護人員積極處置,老人康復。

3 討論

3.1 自護理論基礎 Orem 自護理論是指個體為維持生命健康和幸福所采取的一系列具有一定形式的、連續(xù)的、動態(tài)的、有意識的自我照顧行為和實踐，包括自我護理結(jié)構(gòu)、自理缺陷結(jié)構(gòu)、護理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)3 部分[5]。在臨床應用中,表現(xiàn)為完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、支持和教育系統(tǒng)。本研究以Orem 自護理論為基礎，在老人體驗入住的過程中，評估老人身心照護需求，鼓勵老人充分發(fā)揮自我管理能力，以老人的生活自理能力和心理需求為導向，制定并實施個性化的照護方案；融合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的動態(tài)評估與團隊專業(yè)照護優(yōu)勢。

3.2 我國養(yǎng)老機構(gòu)入住評估現(xiàn)狀 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）定義長期照護是由非專業(yè)護理者和專業(yè)護理人員進行的護理活動，以促進生活不能自理的人能獲得最大可能的獨立、參與、自我照顧、個人滿足及人格尊嚴的生活[6]。養(yǎng)老機構(gòu)作為我國長期照護機構(gòu)的重要主體，建立完善的評估體系是實現(xiàn)長期照護服務按需供給，科學分配養(yǎng)老服務資源的必然需求[7]。而我國各類養(yǎng)老機構(gòu),老人入住時沒有統(tǒng)一的評估標準和依據(jù),缺乏專業(yè)評估機制。老人入住養(yǎng)老機構(gòu)時，重點關(guān)注老人基本生活和社會能力方面，極少涉及軀體功能、康復護理、心理需求、社會支持系統(tǒng)的評估[8]。迄今為止，我國養(yǎng)老體系中缺乏規(guī)范的“老人入住評估標準”和專業(yè)的第三方評估機構(gòu)。養(yǎng)老機構(gòu)老人入住評估的專業(yè)化、標準化、規(guī)范化將有利于為老人提供更加適應需求的照護方案，促進我國養(yǎng)老服務體系不斷完善。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下體驗式入住評估優(yōu)勢

3.3.1 提高試住期老人的滿意度，有利于養(yǎng)老機構(gòu)入住率持續(xù)穩(wěn)定 在我國傳統(tǒng)家庭觀念影響下，老人入住養(yǎng)老機構(gòu)，不僅需要適應新的生活環(huán)境、新的人際關(guān)系、新的作息時間，還要逐漸實現(xiàn)在觀念上接受和認同養(yǎng)老機構(gòu)集中養(yǎng)老生活的模式。所以，老人入住的前2 周試住期需要面對較大的適應性壓力。研究結(jié)果顯示：觀察組老人試住期滿意度為89.2%,較對照組高30.9%；觀察組86.5%的老人有繼續(xù)入住意向，對照組僅為61.1%。開展體驗試入住評估，通過醫(yī)護團隊的人文關(guān)懷介入，動態(tài)評估結(jié)合個性化照護服務方案的跟進，全面及時了解老人身心需求，緊密聯(lián)系老人的家庭支持系統(tǒng)，幫助每位新入住老人融入新的集中養(yǎng)老生活方式，有利于提高老人及家屬滿意度，為老人在養(yǎng)老院長期入住建立良好的情感聯(lián)系和服務基礎，促進入住率持續(xù)穩(wěn)定。

3.3.2 實景體驗評估，提高了評估服務滿意度和評估報告的準確性 體驗試評估，突破了傳統(tǒng)問卷式集中時間評估的方式，避免老人及家屬在評估辦公室，有限的空間環(huán)境及緊湊的時間安排下，匆忙回答醫(yī)護人員問卷式的評估問題，影響評估結(jié)果的真實性。入住體驗評估小屋后，在試住期2 周的時間段進行評估，有效改善了老人及家屬的評估感受，減少了入住當天問卷式集中時間評估耗時長、老人及家屬疲憊、問答式緊張感的劣勢，提高了老人及家屬對評估服務的滿意度。在前期實施問卷式入住評估的過程中發(fā)現(xiàn)，由于大部分老人的子女或代理人、代理單位并不與老人長期生活在一起，對老人身體健康狀況、心理需求、慢性疾病就診及用藥治療情況均不了解；子女介紹的老人日常生活及健康情況與實際情況差別較大。部分代理人，為降低老人照護級別，減少養(yǎng)老服務費用，還存在反復強調(diào)老人身體健康、隱瞞老人病情的情況，干擾評估報告的準確性。通過老人在體驗小屋入住，醫(yī)護人員實景觀察評估老人身心情況及生活自理能力，實時記錄，動態(tài)跟進，提高了評估報告的準確性。同時，試住期間各類真實嚴謹?shù)恼兆o記錄、評估表格、影像資料等成為與老人代理人簽訂合同、確認照護級別時重要的佐證材料，提高了代理人對養(yǎng)老服務合同的認同度。

3.3.3 全程關(guān)懷，促進照護計劃的優(yōu)化與實施 研究結(jié)果顯示，體驗式入住評估從接待中心工作人員電話隨訪了解老人信息即開始進入評估流程，每位老人的入住評估，在醫(yī)護團隊的協(xié)作努力下，將在2 周試住期內(nèi)持續(xù)進行。從時間軸上講，體驗式入住評估將評估流程向前和向后進行了延伸，體現(xiàn)了全程關(guān)懷。老人需求不僅包括老人主訴的主觀需求,還包括醫(yī)護人員在日常照護過程中評估發(fā)現(xiàn)的老人客觀需求，如生活自理行為（如廁、修飾、洗漱、行走等）、情感交流行為（語言溝通、擁抱撫摸、家庭親情聯(lián)絡）、社會交往行為（結(jié)識同伴、參加老年大學等社團活動）。研究結(jié)果顯示，2 周試住期內(nèi)對照組不良事件發(fā)生率為19.4%,觀察組為2.7%。老人在體驗小屋試住的過程中，醫(yī)護、社工團隊可以全面評估老人需求及安全風險，為老人制定個性化的照護計劃并實施，幫助老人身心安全、舒適地渡過新入住養(yǎng)老機構(gòu)階段的適應期。

4 小結(jié)

養(yǎng)老機構(gòu)老人入住評估的專業(yè)化、標準化、規(guī)范化將為老人提供更加適應需求的照護方案，推進我國養(yǎng)老體系不斷完善。本研究突破傳統(tǒng)的問卷式評估方式，在實踐中創(chuàng)新出“體驗式入住評估方案”，改善了老人及家屬評估感受，提高了試住期滿意度和評估報告的準確性，促進照護計劃的優(yōu)化與實施。此套評估方案，可作為各類養(yǎng)老機構(gòu)運行老人入住評估的參考。研究團隊在今后的實踐與研究中將依托前期的入住評估指標體系、體驗式入住評估方案等研究成果，進一步發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合團隊專業(yè)優(yōu)勢，豐富和完善養(yǎng)老機構(gòu)老人評估體系。