魏晨慧，郭錦麗，*，程 宏，王翠萍，史 潔，李佳慧

（1.山西醫(yī)科大學，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過多學科協(xié)作，優(yōu)化臨床路徑，從而減少病人圍術期應激反應及并發(fā)癥，促進病人快速康復[1]。目前，該理念在骨科領域的研究已被推廣[2]。睡眠管理作為ERAS 的重要組成部分直接影響術后病人康復進程[3]。已有研究顯示，50%～60%的骨科病人存在不同類型、不同程度的睡眠問題，術后睡眠不良的主要影響因素包括疼痛、心理負擔、環(huán)境等因素[4-6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨科不同疾病、不同手術方式病人圍術期睡眠質量不同、影響因素不同。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，睡眠質量評估工具多為主觀評估工具，與客觀評價指標相結合應用較少，為全面、科學地評估病人的睡眠質量并分析其影響因素，本研究將結合主觀評估量表[匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）]，客觀評估指標[唾液皮質醇（salivary cortisol,SC）濃度，輔助評估工具焦慮自評量表(SAS)、疼痛評估尺、一般資料表]多維度評估不同類別骨科手術病人睡眠質量，并以PSQI 為基礎分析病人睡眠質量的影響因素?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇2019 年3 月—6 月在山西省某三級甲等醫(yī)院行擇期手術的成年骨科手術病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②住院時間≥5 d；③病人意識清楚，無溝通障礙，知情同意；④無其他系統(tǒng)嚴重疾病的病人。排除標準：①既往和目前有精神疾??；②病人由其他科室轉入（包括本院及其他醫(yī)院、科室）；③未行手術；④病人一般資料填寫不完整。

1.2 研究工具

1.2.1 睡眠質量主觀評估工具 PSQI 量表由Buysse等[7]于1989 年編制，用于一段時間內睡眠狀況整體評估，得分越高，睡眠質量越差（失眠），將7 分作為分界值，具有很高的靈敏度和特異度[8]。AIS 量表為國際公認的睡眠質量自測量表，2000 年由Soldatos 等[9]編制，在本研究中監(jiān)測每日睡眠質量，得分越高，睡眠質量越差。

1.2.2 睡眠質量客觀評價指標 SC 濃度可以作為診斷睡眠問題的輔助手段，應激反應下皮質醇（cortisol，COR）分泌過多會抑制睡眠，SC 濃度與睡眠問題呈正相關，SC 濃度越高，睡眠質量越差[10]。

1.2.3 輔助評估工具 SAS[11]是臨床常用的焦慮自我測評工具，評分越高，表示焦慮情緒越嚴重。疼痛評估尺：在一條刻度為0～10 的直線上方繪制小兒面部表情圖，分別對應0～10 分的刻度。評分0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[12]。一般資料表：包括性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、疾病種類、用藥史、住院天數(shù)、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、付費方式、可能影響睡眠因素。其中睡眠影響因素通過查閱文獻并咨詢睡眠中心專家、精神科專家和骨科醫(yī)護專家制定。

1.3 研究方法 收集資料前，調查人員接受本院睡眠中心專業(yè)人員的培訓，明確調查量表的注意事項和溝通技巧。收集資料過程中，征得病人同意后，由調查人員協(xié)助病人完成，但調查人員不加以任何誘導和猜測。分別于病人入院時、出院時，采用PSQI、SAS 對入院前和圍術期的睡眠質量和焦慮情況進行測評。于每日15：00～17:00 采用AIS、疼痛評估尺分別評估病人前一晚的睡眠質量及疼痛評分。于入院后1 d、術日、術后1 d、術后2 d 的06:00～07:00 病人醒后留取唾液標本，2 h 內送檢。病人出院時補充完整一般資料調查表。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用IBM SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。采用重復測量設計分析方法對重復測量資料進行分析；單因素組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用二分類Logistic 逐步回歸分析對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素分析，以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨科手術病人一般資料 按照納入、排除標準，最終有314 例病人參與研究，其中男162 例，女152 例；年齡60（53,67）歲，最小23 歲，最大85 歲；骨科疾?。核闹钦?4 例，關節(jié)疾病82 例，頸椎疾病78 例，腰椎疾病70 例。71.43%腰椎疾病病人、60.98%關節(jié)疾病病人、57.14%四肢骨折病人、46.15%頸椎疾病病人在圍術期存在不同程度的睡眠問題（圍術期PSQI 評分≥7 分），經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 不同類別骨科手術病人入院前與圍術期PSQI評分比較（見表1）

表1 不同類別骨科手術病人入院前和圍術期PSQI 評分比較（±s） 單位：分

表1 不同類別骨科手術病人入院前和圍術期PSQI 評分比較（±s） 單位：分

類別四肢骨折關節(jié)疾病頸椎疾病腰椎疾病F 值P例數(shù)84 82 78 70入院前4.95±4.17 5.71±4.57 5.77±4.95 7.51±5.04 7.097＜0.001圍術期8.76±5.31 8.54±4.73 6.46±4.97 11.80±4.64 16.925＜0.001 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表1 顯示：不同類別骨科手術病人PSQI 評分隨時間變化趨勢不同，頸椎疾病病人的變化幅度最小。對各時間段組間的單獨效應進行分析顯示，在入院前，四肢骨折病人睡眠質量最好，腰椎疾病病人睡眠質量最差；在圍術期，頸椎疾病病人睡眠質量最好，腰椎疾病病人睡眠質量最差。

2.3 不同類別骨科手術病人圍術期AIS 評分比較（見 表2）

表2 不同類別骨科手術病人圍術期每日AIS 評分結果比較（±s） 單位：分

表2 不同類別骨科手術病人圍術期每日AIS 評分結果比較（±s） 單位：分

注：F 時間=65.283，P＜0.05；F 組間=3.580，P＜0.05；F 交互=2.539，P＜0.05；①與本類別術日晚AIS 評分比較，P＜0.05。

類別四肢骨折關節(jié)疾病頸椎疾病腰椎疾病術后第2 天晚7.86±5.77①8.34±6.34①7.33±6.80①8.97±7.35例數(shù)84 82 78 70入院第1 天晚6.93±6.54①5.86±5.73①3.33±3.17①6.97±5.82①入院第2 天晚4.43±4.23①5.31±5.23①2.11±2.09①7.00±5.94①預術日晚4.93±4.75①7.49±6.72①5.33±5.11①7.83±6.65①術日晚11.60±7.57 11.61±7.65 9.44±7.69 11.38±6.94術后第1 天晚11.23±7.07 10.26±7.35 6.67±6.46①9.72±7.37

表2 顯示，4 類手術病人AIS 評分隨時間變化趨勢不同，四肢骨折頸椎病人的變化幅度較大，腰椎疾病病人的變化幅度較小。兩兩比較顯示，腰椎疾病與頸椎疾病的AIS 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腰椎疾病病人不同時間AIS 評分均高于頸椎疾病。

2.4 不同類別骨科手術病人圍術期SC 濃度比較（見表3）

表3 不同類別骨科手術病人圍術期每日SC 濃度比較（±s） 單位：pg/mL

表3 不同類別骨科手術病人圍術期每日SC 濃度比較（±s） 單位：pg/mL

注：F 時間=27.497，P＜0.05；F 組間=2.979，P=0.033；F 交互=5.080，P＜0.05；①與本類別術后第1 天早比較，P＜0.05。

類別四肢骨折關節(jié)疾病頸椎疾病腰椎疾病術后第2 天早566.38±105.69①551.83±166.72①512.18±102.18①582.12±107.80例數(shù)84 82 78 70入院第1 天早616.49±95.19 529.03±125.02①506.13±108.20①605.49±103.46術日早564.01±114.19①608.89±162.19 542.01±110.48①605.36±135.52術后第1 天早634.62±128.93 646.68±136.09 595.77±105.68 619.83±149.06

表3 顯示，不同類別骨科手術病人SC 濃度隨時間變化趨勢不同，四肢骨折病人的變化幅度大，腰椎疾病病人的變化幅度小。兩兩比較顯示，腰椎疾病與頸椎疾病病人的SC 濃度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 不同類別骨科手術病人圍術期疼痛評分比較（見表4）

表4 不同類別骨科手術病人圍術期每日疼痛評分結果比較（±s） 單位：分

表4 不同類別骨科手術病人圍術期每日疼痛評分結果比較（±s） 單位：分

注：F 時間=28.660，P＜0.05；F 組間=2.979，P=0.033；F 交互=5.111，P＜0.05；①與本類別手術日比較，P＜0.05。

類別四肢骨折關節(jié)疾病頸椎疾病腰椎疾病術后第2 天4.07±2.54 4.06±2.04①3.67±1.35①4.45±1.98例數(shù)84 82 78 70入院第1 天3.93±1.45①3.86±2.30①2.00±1.90①5.00±2.54入院第2 天3.43±1.51①3.86±2.30①1.89±1.75①4.83±2.53預術日3.36±1.46①3.74±2.24①1.89±1.75①4.86±2.57術日4.50±2.72 5.00±2.43 4.17±1.48 5.38±2.46術后第1 天4.07±2.54 4.49±2.42①3.78±1.33①5.14±2.37

表4 顯示，不同類別骨科手術病人圍術期疼痛評分存在動態(tài)變化。腰椎疾病病人的變化幅度較小。兩兩比較，腰椎疾病與四肢骨折、頸椎疾病病人疼痛程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 影響骨科各類疾病病人圍術期睡眠質量的影響因素分析 對所有病人收集的資料做單因素χ2檢驗，將單因素分析結果中有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）的變量作為自變量。變量賦值如下。性別：男=0，女=1；年齡：＜60 歲=0，≥60 歲=1；婚姻狀況：未婚=0，已婚=1，喪偶=2；麻醉方式：腰麻=0，局部麻醉=1，全身麻醉=2，其他麻醉=3；圍術期SAS 評分：＜30.5 分=0，≥30.5 分=1；圍術期疼痛評分：0～3 分=0,4～6 分=1，7～10 分=2；同室病人及家屬影響：否=0，是=1；身體不適影響：否=0，是=1；生活習慣改變影響：否=0，是=1。圍術期睡眠質量作為因變量，PSQI＜7 分=0，PSQI≥7 分=1。共同納入二分類Logistic 逐步回歸分析模型中進行不同疾病睡眠質量影響因素分析，因頸椎疾病病人的平均分低于7分，故本研究只針對其他3 種疾病做圍術期睡眠質量相關因素的Logistic 回歸分析，結果見表5，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

表5 不同類別骨科手術病人圍術期睡眠質量相關因素的Logistic 逐步回歸分析

3 討論

3.1 不同類別骨科手術病人主觀睡眠質量及其變化趨勢 本研究采用PSQI 評分從宏觀角度對病人入院前和整個圍術期的睡眠質量進行主觀評估。表1 顯示，入院前四肢骨折病人睡眠質量最好。分析原因可能為：骨折多為急性創(chuàng)傷性疾病，PSQI 評分為入院前2 周的睡眠質量評估。因此，骨折病人睡眠質量受到疾病影響的程度相對于腰椎疾病、關節(jié)疾病、頸椎疾病等慢性疾病較小。進入圍術期后，所有病人的睡眠質量均明顯降低，腰椎疾病病人的睡眠質量最差，這與病人所患疾病和經歷骨科手術密切相關。另外，本研究還采用AIS 評分從微觀角度對病人在圍術期的睡眠質量進行主觀評估。從表2 可以看出，除腰椎疾病病人外，其他3 類疾病骨科病人在入院后第2 天的睡眠質量均出現(xiàn)短暫好轉的趨勢，這可能與病人進入陌生環(huán)境后適應環(huán)境有關，此時波動趨勢屬正常現(xiàn)象。據(jù)報道，擇期手術病人術前睡眠質量不佳，心理問題是其主要影響因素[13]。本研究中所有病人預術日AIS 評分明顯升高，可能由于術前負面情緒影響病人睡眠質量導致評分降低。手術日的睡眠質量在整個圍術期是最差的，術后當晚睡眠時間最短[14]，所有病人術后睡眠質量有好轉趨勢，但均沒有達到正常范圍。

3.2 SC 濃度客觀反映骨科各類疾病病人睡眠質量的變化趨勢 既往研究表明，COR 濃度存在晝夜節(jié)律變化[15]，但是秦海波等[16]研究認為睡眠剝奪并不影響這種節(jié)律，即COR 在病人醒后1 h 內達到峰值（皮質醇覺醒反應），隨后下降，睡眠期間保持低水平，然后上升，直至醒來。因此，本研究選擇醒后SC 作為評價前一晚睡眠質量的客觀指標。在本研究中，環(huán)境、情緒、手術等應激源刺激病人發(fā)生應激反應，SC 濃度變化與譚剛等[17]研究一致，說明病人術日所受應激刺激最強。結合表2 和表3，在整個圍術期SC 濃度表現(xiàn)出與AIS評分相一致的動態(tài)變化，說明醒后SC 濃度能夠反映病人前一晚的睡眠質量，4 類疾病病人組間兩兩比較得出相同的結果，腰椎疾病病人的AIS 評分和SC 濃度都最高，即睡眠質量最差。

3.3 重度疼痛是腰椎疾病病人圍術期睡眠質量的主要影響因素 腰椎疾病病人圍術期睡眠質量相關因素的Logistic 回歸分析結果顯示，重度疼痛是其主要獨立因素（OR=11.083）。有文獻報道，疼痛是影響睡眠質量的重要因素，睡眠不佳又會導致病人的疼痛閾值降低，加重疼痛，兩者互為因果[3]。如表4 所示，4 類疾病病人的圍術期疼痛程度不同，整個圍術期腰椎疾病病人的疼痛程度處于較高水平，這與本研究中所涉及的腰椎疾病病人為腰椎退行性病變有關。病人術前即存在腰腿疼痛癥狀，手術指證之一便是腰腿疼痛較重，影響工作和生活[18]。行腰椎融合術后，部分病人會存在術后殘余疼痛，疼痛來源主要為骶髂關節(jié)疼痛[19-20]，發(fā)生率為16%～43%[21]。因此，腰椎疾病病人的疼痛程度較高，影響病人睡眠質量，醫(yī)務人員還需加強腰椎疾病病人的疼痛管理。

3.4 焦慮是關節(jié)疾病病人圍術期睡眠質量的主要影響因素 Logistics 回歸分析顯示，關節(jié)疾病病人圍術期睡眠質量的主要影響因素是焦慮（OR=15.141），并非疼痛，與骨科常見疼痛管理臨床實踐指南[22]所述關節(jié)置換手術引起的疼痛程度最為劇烈，影響病人睡眠并不相符。分析原因如下：關節(jié)置換病人術前睡眠質量主要與夜間疼痛密切相關[23]，但病人夜間疼痛情況并沒有達到影響睡眠的程度[24]，說明關節(jié)疾病病人術前睡眠質量受疼痛因素影響小。其次，本研究所在骨科關節(jié)病區(qū)采用了圍術期多模式疼痛管理方案，能夠有效緩解病人圍術期疼痛程度，間接改善睡眠質量，這與郭子荷等[25]研究結果一致。因此，關節(jié)疾病病人睡眠質量不受疼痛因素影響。有研究表明，焦慮與睡眠質量不佳相關[26]。關節(jié)疾病病人圍術期焦慮主要是擔心手術本身、疼痛、環(huán)境改變、預后，缺乏疾病相關知識和護理信息[27-28]。另外，身體不適也是關節(jié)疾病病人圍術期睡眠質量的影響因素。疼痛、術后翻身、被迫體位是引起不適的主要原因，此外還包括自控鎮(zhèn)痛泵引起的胃腸道不適。醫(yī)護人員注意觀察病人的心理和生理變化，為病人創(chuàng)造良好條件，提高病人的舒適度。

3.5 焦慮是四肢骨折病人圍術期睡眠質量的主要影響因素 Logistics 回歸分析結果顯示，四肢骨折病人圍術期睡眠質量主要影響因素為焦慮。苗麗梅[29]認為，骨折病人焦慮評分高于其他病人，主要是由于意外創(chuàng)傷、環(huán)境變化、疼痛、肢體功能障礙、角色轉變等因素引起。此外，性別因素也是四肢骨折病人的影響因素。在一項關于睡眠患病率性別差異的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，女性出現(xiàn)睡眠問題的可能性是男性的1.41 倍[30]，尤其是在更年期階段，女性患病可能性幾乎是男性的兩倍[31]，這可能與性染色體、性激素等生物學因素有關[32]。本研究中研究對象的年齡為60（53，67）歲，說明部分病人處于更年期階段，易出現(xiàn)睡眠問題。

4 小結

骨科病人圍術期睡眠質量低于入院前，有46.15%～71.43%的病人存在不同程度的睡眠問題。3 種方式評估均顯示，腰椎疾病病人圍術期睡眠質量最差，頸椎疾病病人的睡眠質量最好，四肢骨折、關節(jié)疾病病人的睡眠質量處于中間水平，隨著術后時間的延長，4 類病人的睡眠質量發(fā)生動態(tài)變化。不同類別骨科疾病病人睡眠質量的影響因素不同，骨科醫(yī)護人員應結合各類疾病睡眠質量變化特征及其主要影響因素制定個性化防治措施，改善病人睡眠質量，促進病人快速康復。