錢紅繼，周雪梅，王伶俐，吳 娟，繆愛(ài)鳳，瞿 倩，張躍娟，王麗華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001）

造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN），又稱對(duì)比劑腎病，是冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，已成為臨床腎衰竭的三大病因之一[1-2]。據(jù)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后CIN 發(fā)生率為3.3%～20.0%，而在合并糖尿病、腎病的病人中發(fā)生率為40%～50%[3-4]。因此，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后預(yù)防造影劑腎病尤為重要。近年來(lái)，諸多研究已證實(shí)口服水化方法可作為預(yù)防CIN 的有效措施[5-7]，但目前尚未有指南對(duì)口服水化療法進(jìn)行系統(tǒng)闡述，各研究所采用的口服水化方案在干預(yù)時(shí)機(jī)、液體量控制等方面存在差異，而臨床上口服水化的具體實(shí)施方案大多數(shù)源于臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，故應(yīng)盡快形成冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人的口服水化管理規(guī)范。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人采用口服水化方法預(yù)防造影劑腎病的相關(guān)研究，并運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，形成最佳證據(jù)，為臨床規(guī)范實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人口服水化方法提供可操作性的循證依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略 按照循證檢索資源的“6S”分類模型，檢 索PubMed、Web of Science、OVID、Cochrane Library、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)（Joanna Briggs Institute,JBI）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、改善全球腎臟病預(yù)后組織和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索策略：中文檢索詞為（“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療OR 冠脈介入OR 冠脈成形術(shù)”）AND（“口服水化OR 口服補(bǔ)液OR 補(bǔ)液治療OR飲水”）AND（“造影劑腎病OR 對(duì)比劑腎病OR 急性腎損傷”）英文檢索主題詞為：percutaneous coronary intervention、fluidtherapy、contrast media/contrast medium，采用主題詞+自由詞檢索策略。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年5 月31 日。

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人；口服水化液體限定為白開水、蒸餾水、礦泉水等飲用水；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)；水化措施為口服水化聯(lián)合靜脈水化的研究；口服水化包括藥物（N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉）研究等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程 指南采用指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ[8]（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)工具[9]（assessment of multiple systematic reviews）評(píng)價(jià)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]；類實(shí)驗(yàn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016)類實(shí)驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]；專家共識(shí)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016)專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。納入的指南評(píng)價(jià)由4 名研究人員獨(dú)立完成，專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究由2 名研究人員獨(dú)立完成，若評(píng)價(jià)結(jié)果沖突時(shí)，由第3 名研究人員裁決。當(dāng)證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究最終納入文獻(xiàn)15篇，包括指南3 篇[11-13]，系 統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇[6,14-16]，隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn)4 篇[17-20]，類實(shí)驗(yàn)3 篇[21-23]，專家共識(shí)1 篇[24]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3 篇指南[11-13]，由4 名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：%

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入系 統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納 入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4 篇，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 RCT 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入類 實(shí)驗(yàn)3 篇，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.5 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入專家共識(shí)1 篇，來(lái)源于中國(guó)指南網(wǎng)，除條目6 所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余均為“是”，其研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[25]確定納入證據(jù)的分級(jí)與推薦級(jí)別。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為5 個(gè)等級(jí)（level 1～5），并根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦），見(jiàn)表6。

表6 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的證據(jù)匯總

2.4 最佳證據(jù)總結(jié) 通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的證據(jù)匯總，最終從評(píng)估、健康教育、干預(yù)策略、觀察指標(biāo)4 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成12 條最佳證據(jù)，見(jiàn)表7。

表7 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的最佳證據(jù)總結(jié)

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)士提供了循證依據(jù)。現(xiàn)階段關(guān)于“冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病”相關(guān)研究眾多，但來(lái)源各異，質(zhì)量參差不齊，各研究所采用的口服水化方案在干預(yù)時(shí)機(jī)、補(bǔ)液量控制選擇等方面存在差異，因此在具體水化方案的選擇上仍存在爭(zhēng)議，本研究嚴(yán)格按照循證方法學(xué)全面檢索證據(jù)資源、嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、系統(tǒng)匯總證據(jù)并形成12 條最佳證據(jù)總結(jié)，研究過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。但本次研究發(fā)現(xiàn)諸多指南和專家共識(shí)對(duì)口服水化關(guān)注較少，涉及內(nèi)容不多，且多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究相對(duì)較少，說(shuō)明現(xiàn)階段關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人口服水化關(guān)注度不夠；其次，由于本次證據(jù)總結(jié)涉及飲水量、尿量等具體定量值，因各文獻(xiàn)具體定量值差異較大，建議臨床運(yùn)用過(guò)程中，需結(jié)合臨床情境、病人意愿、專業(yè)判斷等進(jìn)行充分考慮，這也提示未來(lái)有必要開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)豐富證據(jù)的具體內(nèi)容，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)的指導(dǎo)。同時(shí)由于最佳證據(jù)隨著時(shí)間的推移不斷更新，應(yīng)用人員還需對(duì)證據(jù)進(jìn)行持續(xù)更新，最終通過(guò)應(yīng)用最佳證據(jù)，以科學(xué)的方法預(yù)防冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的問(wèn)題，從而提升護(hù)理質(zhì)量。