呂露露，張雪靜

早期活動(dòng)被定義為患者在經(jīng)受重癥疾病或重傷后第2～5天的軀體活動(dòng)[1]。相關(guān)前瞻性和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，重癥患者早期活動(dòng)是安全且可行的，能有效改善預(yù)后，尤其是有利于機(jī)械通氣患者早期拔管[2-4]。越來越多的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和提倡對(duì)重癥患者實(shí)施早期活動(dòng)，但由于臨床實(shí)際存在的各種問題和障礙，早期活動(dòng)的實(shí)施率并沒有預(yù)期高，特別是針對(duì)機(jī)械通氣患者。有研究顯示，澳大利亞和新西蘭38個(gè)ICU中只有54%患者在入住ICU 72 h內(nèi)實(shí)施早期活動(dòng)，機(jī)械通氣患者并未進(jìn)行站立和行走鍛煉[5]。德國的一項(xiàng)橫斷面研究表明，185例機(jī)械通氣患者中，只有24%患者實(shí)施了從床上轉(zhuǎn)移到椅子上的活動(dòng)[4]。1篇對(duì)重癥患者早期活動(dòng)障礙因素評(píng)估和識(shí)別的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，患者安全、ICU環(huán)境、文化與團(tuán)隊(duì)溝通等是阻礙患者早期活動(dòng)的因素[6]。目前國內(nèi)重癥患者的早期活動(dòng)未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏早期活動(dòng)障礙因素的報(bào)道[7]。本研究通過多中心調(diào)查，了解我國ICU重癥患者早期活動(dòng)現(xiàn)狀并分析其障礙因素，為促進(jìn)ICU重癥患者早期活動(dòng)實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年11月，采用便利抽樣方法，從東、西、南、北、中地區(qū)隨機(jī)選取北京、遼寧、青海、河南、上海、貴州等12個(gè)省、直轄市和自治區(qū)48所三級(jí)醫(yī)院的ICU護(hù)理人員為研究對(duì)象。根據(jù)樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍[8]，本研究采用的調(diào)查問卷包含37個(gè)條目，考慮20%的無效問卷，確定樣本量至少222名，每所醫(yī)院調(diào)查18～20名，最終共有942名ICU護(hù)理人員參與調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直接參與重癥患者護(hù)理；②ICU工作時(shí)間≥6個(gè)月；③知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間未在崗，包括病假、產(chǎn)假、事假、外出學(xué)習(xí)進(jìn)修；②輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)生。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問卷 問卷由研究者在系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合本次調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)。問卷包括：①一般資料調(diào)查表。包括護(hù)士性別、年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、科室、ICU工作年限等。②ICU重癥患者早期活動(dòng)現(xiàn)狀調(diào)查表。包括您是否協(xié)助過患者進(jìn)行早期活動(dòng)、您是否接受過早期活動(dòng)方面的相關(guān)培訓(xùn)和教育、是否有醫(yī)生和物理治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持與指導(dǎo)、患者早期活動(dòng)實(shí)施形式(床上被動(dòng)活動(dòng)、床上主動(dòng)活動(dòng)、床上坐起、床邊坐立、坐床旁椅、床邊站立、下床行走，每項(xiàng)以一直、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià))。③ICU患者早期活動(dòng)障礙因素量表。該量表基于知信行理論，在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上制訂，包括個(gè)人因素、組織因素和患者因素3個(gè)方面。個(gè)人因素涉及護(hù)士對(duì)ICU患者早期活動(dòng)的認(rèn)知、態(tài)度和行為等，共13個(gè)條目；組織因素包括教育培訓(xùn)、實(shí)踐流程、評(píng)價(jià)體系、人力和設(shè)備資源管理等，共14個(gè)條目。每個(gè)條目分為不贊同、不太贊同、比較贊同、非常贊同4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1分、2分、3分、4分，得分越高，說明實(shí)施過程與該因素越有關(guān)系?；颊咭蛩厣婕罢J(rèn)知、營養(yǎng)、管路、鎮(zhèn)靜、約束等，共10個(gè)條目，以多選題形式表示。量表經(jīng)5名ICU護(hù)理專家(碩士2人，本科3人；主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師2人；ICU工作時(shí)間≥10年)進(jìn)行內(nèi)容評(píng)價(jià)。測(cè)得量表各因素的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.750～0.940，問卷總體CVI為0.840。對(duì)36名ICU護(hù)士預(yù)調(diào)查，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.868，說明該問卷具有較好的穩(wěn)定性。

1.2.2調(diào)查方法 采用問卷星進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前，研究者與被調(diào)查單位ICU護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系，征得同意后，再由各科ICU護(hù)士長(zhǎng)轉(zhuǎn)發(fā)問卷星鏈接給護(hù)士。護(hù)士在線答題，完成后直接提交。每個(gè)IP地址只能填寫1份問卷，電子問卷平臺(tái)開放2周。本次調(diào)查共提交電子問卷942份，有效問卷921份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1ICU護(hù)士一般資料 921名ICU護(hù)士中，女804人，男117人；年齡18～56 (29.87±6.47)歲。文化程度：大專以下274人，本科632人，碩士以上15人?；橐鰻顩r：已婚564人，未婚341人，離異16人。ICU工作年限1～37年，平均8.0年。職稱：護(hù)士276人，護(hù)師436人，主管護(hù)師169人，副主任護(hù)師以上40人。職務(wù)：責(zé)任護(hù)士632人，護(hù)理組長(zhǎng)114人，帶教老師58人，護(hù)士長(zhǎng)87人，其他30人?？剖遥壕C合ICU 646人，外科ICU 95人，內(nèi)科ICU 8人，神經(jīng)ICU 52人，心外ICU 26人，急診ICU 85人，小兒ICU 2人，呼吸ICU 7人。

2.2ICU重癥患者早期活動(dòng)現(xiàn)狀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，843名(91.53%)ICU護(hù)士在臨床對(duì)重癥患者開展過早期活動(dòng)，581名(63.08%)接受過ICU重癥患者早期活動(dòng)方面的培訓(xùn)和教育，492名(53.42%)無多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持與指導(dǎo)早期活動(dòng)的實(shí)踐。ICU重癥患者早期活動(dòng)形式，見表1。

表1 ICU護(hù)士對(duì)重癥患者實(shí)施早期活動(dòng)的形式(n=921) 人(%)

2.3ICU重癥患者早期活動(dòng)障礙因素 ICU重癥患者早期活動(dòng)個(gè)人層面、組織層面障礙因素得分及排序前5位的條目，見表2。患者層面障礙因素情況，見表3。

3 討論

3.1ICU護(hù)士開展重癥患者早期活動(dòng)現(xiàn)狀不理想 本調(diào)查結(jié)果顯示，91.53%ICU護(hù)士在臨床對(duì)重癥患者開展過早期活動(dòng)，與Jolley等[9]對(duì)華盛頓州47所醫(yī)院ICU的橫斷面調(diào)查結(jié)果相似，其調(diào)查結(jié)果顯示，95.7%醫(yī)院的ICU對(duì)非機(jī)械通氣患者開展了早期活動(dòng)，其中76.6%醫(yī)院報(bào)告早期活動(dòng)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者。但是重癥患者的早期活動(dòng)形式單一化，多是以床上被動(dòng)活動(dòng)(65.37%)和床上坐起(64.82%)為主，而ICU護(hù)士對(duì)床旁站立、下地行走實(shí)施頻率低，表明國內(nèi)護(hù)理人員對(duì)ICU重癥患者早期活動(dòng)的重視程度和臨床實(shí)踐有待加強(qiáng)。Nydahl等[4]對(duì)德國116所醫(yī)院ICU展開為期1 d的時(shí)點(diǎn)患病率研究表明，在24 h內(nèi)24% ICU患者實(shí)施了坐在床邊或較高水平的活動(dòng)，55%患者早期活動(dòng)水平僅局限床上翻身活動(dòng)，只有4%患者可下床活動(dòng)。本研究中63.08%護(hù)士接受過重癥患者早期活動(dòng)方面的培訓(xùn)和教育，高于田刻平等[10]研究結(jié)果，表明護(hù)理人員對(duì)ICU重癥患者早期活動(dòng)具有一定的認(rèn)知，但由于患者、組織和醫(yī)務(wù)人員的障礙，將知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的問題[11]。本研究結(jié)果還顯示，53.42%護(hù)士表示無多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持與指導(dǎo)早期活動(dòng)的實(shí)踐。目前國外多數(shù)早期活動(dòng)的研究集中在以物理治療師和作業(yè)治療師為主提供的治療上，他們的參與能有效促進(jìn)危重患者早期活動(dòng)的開展，但這并不是必需條件，在沒有他們參與的情況下，護(hù)理人員可為21%患者提供床上或床旁活動(dòng)[12]。以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的重癥患者早期活動(dòng)代表了一種更加可行和可推廣的護(hù)理模式，但現(xiàn)階段ICU重癥患者早期活動(dòng)現(xiàn)狀尚不容樂觀。因此，應(yīng)識(shí)別影響ICU重癥患者早期活動(dòng)的障礙因素，為制訂符合臨床情境的ICU重癥患者早期活動(dòng)方案提供依據(jù)。

表2 ICU重癥患者早期活動(dòng)個(gè)人層面及組織層面障礙因素得分排序前5位的條目(n=921)

表3 ICU重癥患者早期活動(dòng)患者層面障礙因素情況(n=921)

3.2ICU患者早期活動(dòng)的障礙因素

3.2.1個(gè)人層面 個(gè)人因素主要評(píng)價(jià)ICU護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知與態(tài)度。研究結(jié)果顯示，缺乏時(shí)間、存在醫(yī)療糾紛、缺乏醫(yī)囑和知情同意書等是主要障礙因素。ICU護(hù)士的工作量大、倒班頻繁，加上患者病情多變，經(jīng)常要面臨突發(fā)的搶救和其他應(yīng)急事件，進(jìn)一步增加護(hù)士工作量和壓力，護(hù)士難以保證有足夠的時(shí)間對(duì)患者實(shí)施早期活動(dòng)。Fontela等[13]調(diào)查指出，雖然早期活動(dòng)對(duì)患者是安全可行的，但是并沒有考慮對(duì)重癥患者實(shí)施早期活動(dòng)給醫(yī)護(hù)人員帶來的安全和身心健康影響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)自我傷害的擔(dān)憂已成為障礙，包括自身肌肉骨骼拉傷、壓力和加班，這可能是開展ICU重癥患者早期活動(dòng)的障礙之一。Doherty-King等[14]對(duì)25名注冊(cè)護(hù)士結(jié)構(gòu)性訪談發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)護(hù)人員責(zé)任不明確，等待物理治療師許可和醫(yī)生醫(yī)囑等往往推遲了患者開始活動(dòng)的決定。ICU是醫(yī)院高危風(fēng)險(xiǎn)科室，由于缺乏針對(duì)醫(yī)護(hù)人員有力的安全和權(quán)益保護(hù)措施，使得ICU護(hù)士不得不采取保守方法以保證患者的基本安全[15]，即使他們知道早期活動(dòng)的潛在益處。因此，明確護(hù)理人員的責(zé)任和提供保障，可能有助于減輕護(hù)士實(shí)施早期活動(dòng)時(shí)的恐懼。

3.2.2組織層面 由表2可看出，人力、設(shè)備與培訓(xùn)資源缺乏是組織方面主要的障礙因素，這與Bakhru等[16]的研究結(jié)果相似。與早期活動(dòng)有關(guān)的人員及費(fèi)用增加是人們普遍認(rèn)為的障礙因素[17]。Nydahl等[4]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員配備與早期活動(dòng)之間沒有關(guān)系，而建設(shè)ICU早期活動(dòng)文化和明確早期活動(dòng)的優(yōu)先次序至關(guān)重要。ICU醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)重癥患者早期活動(dòng)的意識(shí)，直接導(dǎo)致早期活動(dòng)開展受到限制。并且如何正確且有效地開展重癥患者早期活動(dòng)仍缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)。美國健康照護(hù)改善協(xié)會(huì)于2012年開發(fā)了名為“重癥監(jiān)護(hù)室的活動(dòng)”的網(wǎng)絡(luò)課程，旨在為ICU醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)的策略以開展早期活動(dòng)項(xiàng)目[18]。因此，ICU管理者應(yīng)及時(shí)更新觀念，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員為重癥患者開展早期活動(dòng)的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員開展早期活動(dòng)的積極性和主觀能動(dòng)性，同時(shí)還需完善相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，增加用于重癥患者活動(dòng)的資源設(shè)備，以提高ICU重癥患者活動(dòng)頻率。

3.2.3患者層面 本研究結(jié)果表明，病情不穩(wěn)定是影響ICU重癥患者早期活動(dòng)的最重要因素，其次是管路、缺乏自主活動(dòng)和鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；颊叩陌踩头€(wěn)定性是臨床醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心的問題[19]。Dafoe等[20]研究發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評(píng)分與早期活動(dòng)頻率呈負(fù)相關(guān)，病情較重的患者更有可能不滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)，從而限制活動(dòng)。盡管氣管插管并不是患者運(yùn)動(dòng)的禁忌證，但接受機(jī)械通氣的患者通常被認(rèn)為具有脆弱的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀態(tài)，許多臨床護(hù)士認(rèn)為這是一個(gè)障礙。國內(nèi)外研究者對(duì)ICU重癥患者早期活動(dòng)安全性主要是評(píng)估跌倒和拔管等不良事件的發(fā)生情況，但越來越多的文獻(xiàn)顯示早期活動(dòng)的不良事件發(fā)生率持續(xù)較低[21-23]。如何界定患者處于病情穩(wěn)定狀態(tài)，是否會(huì)推遲早期活動(dòng)的開展仍是有待解決的問題。鎮(zhèn)靜被國外學(xué)者認(rèn)為是潛在可改變的障礙[24]，過度鎮(zhèn)靜嚴(yán)重影響護(hù)患之間的溝通交流，增加患者身體移動(dòng)的難度，阻礙了早期活動(dòng)。Hager等[25]指出，以重癥患者鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，可減少早期活動(dòng)的相關(guān)障礙，如早期以患者為中心的舒適化的最小鎮(zhèn)靜(eCASH)策略等已在臨床應(yīng)用，從重度鎮(zhèn)靜和臥床休息轉(zhuǎn)向較輕或無鎮(zhèn)靜，在不影響患者舒適度或插管和機(jī)械通氣耐受性的前提下，實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)。

4 小結(jié)

ICU護(hù)士開展重癥患者早期活動(dòng)現(xiàn)狀尚不理想，缺乏護(hù)士自我權(quán)益的保障，缺乏人力、設(shè)備與培訓(xùn)資源和患者病情不穩(wěn)定是影響ICU患者早期活動(dòng)的主要障礙因素。應(yīng)加強(qiáng)ICU早期活動(dòng)文化的建設(shè)，如制定制度、建立監(jiān)督評(píng)價(jià)流程、開展知識(shí)和技能培訓(xùn)項(xiàng)目，使ICU護(hù)士形成對(duì)患者開展早期活動(dòng)的意識(shí)。鼓勵(lì)患者家屬參與，患者家屬融入ICU的照顧角色，通過家屬進(jìn)行有監(jiān)督的鍛煉，不僅在一定程度上節(jié)約人力資源，還可對(duì)重癥患者的機(jī)體功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響[26]。本研究中各醫(yī)院對(duì)ICU重癥患者進(jìn)行早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)不一致，并且隨著時(shí)間的推移，患者符合早期活動(dòng)的要求也會(huì)發(fā)生改變，可能存在低估實(shí)際早期活動(dòng)的情況，今后可采用時(shí)點(diǎn)患病率展開調(diào)查，以進(jìn)一步明確證據(jù)與實(shí)踐的差距，識(shí)別障礙因素，為促進(jìn)ICU患者早期活動(dòng)提供可行策略。