彭粵銘，邢瑞瑞，燕旭東

早產(chǎn)兒由于器官功能未成熟，胎齡越小，其吸吮和吞咽能力越差。合理的營養(yǎng)支持是促進(jìn)早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵，靜脈營養(yǎng)雖然能夠滿足早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)需要，但是長期使用會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，因此，盡早開始腸道喂養(yǎng)并早日達(dá)到全腸道喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理的目標(biāo)[1]。早產(chǎn)兒由于胃腸道功能發(fā)育不成熟、腸道功能不健全、吸吮力差、吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)、胃腸動(dòng)力差等容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，常表現(xiàn)為胃潴留、腹脹、嘔吐等喂養(yǎng)困難現(xiàn)象[2-4]。喂養(yǎng)不耐受嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，造成其體質(zhì)量不增加或下降，導(dǎo)致宮外發(fā)育遲緩，使早產(chǎn)兒體格發(fā)育及智力發(fā)育受到影響，如果不及時(shí)干預(yù)，還會(huì)出現(xiàn)消化道出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，加重病情，延長早產(chǎn)兒住院時(shí)間[5]?！稑O低出生體重兒喂養(yǎng)指南》[6]建議早產(chǎn)兒出生后大約2周達(dá)到足量腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究基于最佳證據(jù)建立早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院NICU住院的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn):出生胎齡<37周,母親有母乳喂養(yǎng)意愿，家人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天畸形、遺傳代謝性疾?。恢囟戎舷?、缺血缺氧性腦?。挥心溉槲桂B(yǎng)禁忌證相關(guān)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因病情治療需要轉(zhuǎn)院；住院期間死亡或放棄治療。將2019年1～3月住院早產(chǎn)兒96例列入對(duì)照組，2019年5～7月住院早產(chǎn)兒129例列入觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1喂養(yǎng)護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)喂養(yǎng)方案，優(yōu)先母乳喂養(yǎng)，每餐前回抽胃殘留奶量，喂養(yǎng)時(shí)將床頭抬高，鼻飼時(shí)間大于5 min。觀察組實(shí)施基于最佳證據(jù)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理方案，具體方法如下。

1.2.1.1成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 項(xiàng)目小組共有6名成員，其中1名新生兒科護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的總體規(guī)劃；1名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；2名病區(qū)醫(yī)生和2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用、數(shù)據(jù)收集和分析(均具有循證研究背景)。護(hù)士長利用每天早交班及每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，完成所有人員對(duì)最佳證據(jù)內(nèi)容認(rèn)知和使用的培訓(xùn)。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2.1.2獲取證據(jù) 項(xiàng)目小組成員以"preterm infant OR preterm infants OR premature neonatal OR preterm neonatal OR preterm baby OR premature infant OR premature infants"AND "feeding intolerance OR feeding OR feeding strategy"為英文檢策略；以“早產(chǎn)兒 AND 喂養(yǎng) OR 喂養(yǎng)不耐受 OR 喂養(yǎng)策略”為中文檢索策略，檢索BMJ (Best Practice)數(shù)據(jù)庫、UpToDate、NICE指南庫、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)干預(yù)措施的所有指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究，檢索時(shí)間為建庫至2018年12月。最終納入文獻(xiàn)15篇，其中推薦實(shí)踐4篇[3，7-9]，指南4篇[10-13]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[14-17]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇[18-19]，隊(duì)列研究1篇[20]。指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(AGREE Ⅱ)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)工具(AMSTAR)，隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)運(yùn)用JBI 隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均可。根據(jù)JBI 2014版證據(jù)推薦級(jí)別對(duì)檢索證據(jù)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，強(qiáng)推薦為A級(jí)，若推薦為B級(jí)，采納A級(jí)推薦證據(jù)[21-22]，生成最佳證據(jù)。見表2。

1.2.1.3證據(jù)的臨床應(yīng)用

1.2.1.3.1制定促進(jìn)母乳喂養(yǎng)策略 根據(jù)本科室實(shí)際情況，結(jié)合住院新生兒母乳喂養(yǎng)循證指南[23]，制定合理可行的促進(jìn)母乳喂養(yǎng)策略，包括：早產(chǎn)兒入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)母乳采集與喂養(yǎng)的宣傳和教育，并詳細(xì)講解母乳采集、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)方法，發(fā)放科室制作的母乳采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收的宣傳手冊(cè)供家長學(xué)習(xí)；責(zé)任護(hù)士每天電話與家屬溝通，鼓勵(lì)媽媽將采集的母乳送來醫(yī)院；增加接收母乳時(shí)間，改為24 h接收母乳；醫(yī)生開具“優(yōu)先母乳喂養(yǎng)”的醫(yī)囑；科室每月固定3名營養(yǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)接收24 h內(nèi)的新鮮母乳，登記采集日期和時(shí)間、床號(hào)和姓名、母乳的袋數(shù)和大約總量并簽名確認(rèn)；使用75%乙醇初步消毒母乳容器外包裝，再用一次性保鮮袋包裝后放入母乳冰箱；營養(yǎng)護(hù)士每天2次將母乳按照早產(chǎn)兒每餐奶量分裝至一次性奶瓶，貼好母乳標(biāo)簽后放入待用母乳冰柜；每餐使用前由營養(yǎng)護(hù)士提前40 min將母乳放入水浴箱中進(jìn)行巴氏消毒后使用；責(zé)任護(hù)士每餐喂養(yǎng)后，在護(hù)理記錄單記錄喂養(yǎng)種類(母乳)及奶量。

表2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略最佳證據(jù)

1.2.1.3.2《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)最佳實(shí)踐手冊(cè)》的制作及應(yīng)用 項(xiàng)目小組成員根據(jù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略最佳證據(jù)制作《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)最佳實(shí)踐手冊(cè)》，主要內(nèi)容包括：母乳喂養(yǎng)宣教和促進(jìn)；口腔按摩操手法、腹部按摩手法；胃殘留物和腹圍的評(píng)估；喂養(yǎng)速度和體位規(guī)范。優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)，若母乳不足時(shí)可以選擇牛初乳；應(yīng)用初乳對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔護(hù)理；對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案[24]，行面部穴位刺激+口腔內(nèi)刺激+非營養(yǎng)性吸吮，從早產(chǎn)兒入院開始干預(yù)，喂養(yǎng)前30 min開始干預(yù)，每天1次，每次8 min。改變臨床每餐前均回抽的習(xí)慣，喂養(yǎng)前不常規(guī)回抽胃內(nèi)容物。入院時(shí)測(cè)量腹圍，住院期間每周測(cè)1次腹圍作為基礎(chǔ)值。每餐喂養(yǎng)前由責(zé)任護(hù)士評(píng)估腹部的大小、軟硬程度，如無特殊改變，不需要測(cè)量腹圍或回抽胃殘留。喂養(yǎng)速度不易過快，要求每次喂養(yǎng)時(shí)間為10～15 min;管飼早產(chǎn)兒均使用重力喂養(yǎng),溫箱內(nèi)均安裝有重力喂養(yǎng)固定器，盡量縮短管飼喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間。喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30°，喂養(yǎng)后左側(cè)臥位，餐后30 min改為右側(cè)臥位[25]。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)兩組住院期間母乳喂養(yǎng)率(即住院期間母乳喂養(yǎng)次數(shù)/總喂養(yǎng)次數(shù))、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率(喂奶后發(fā)生反流或嘔吐，≥3次/d；奶量減少或>3 d奶量不增；胃內(nèi)含有咖啡色樣物；大便隱血陽性；鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，潴留量>5 mL/kg或大于上次喂養(yǎng)量的1/2；體質(zhì)量不增加，10 d后體質(zhì)量增長速度仍然<15 g/d。符合上述1種即可診斷[26]?；純喝绻磸?fù)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，僅統(tǒng)計(jì)1次)、達(dá)到全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間[即出生后達(dá)到120 mL/(kg·d)的時(shí)間]、住院時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)(%)表示，計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

2.2兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表4。

表4 兩組經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間比較

3 討論

3.1基于最佳證據(jù)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理能提高母乳喂養(yǎng)率 母乳喂養(yǎng)為新生兒喂養(yǎng)的首選方式，WHO、美國兒科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatrics，AAP)均倡導(dǎo)進(jìn)行新生兒母乳喂養(yǎng)[27-28]。母乳是早產(chǎn)兒最佳的營養(yǎng)物質(zhì)，但早產(chǎn)兒由于母嬰分離，疾病等不可抗拒因素的影響，入住NICU的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率普遍不高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在母嬰分離情況下，住院新生兒的母乳喂養(yǎng)率3.7%～20.0%[29]。有研究顯示，落實(shí)母乳喂養(yǎng)策略可提高NICU極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率[30]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院期間母乳喂養(yǎng)率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，研究小組根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合科室實(shí)際情況，制定了促進(jìn)母乳喂養(yǎng)策略，包括制作母乳采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收的宣傳手冊(cè)，優(yōu)化母乳接收、處置和使用流程，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)宣教；護(hù)士根據(jù)母乳喂養(yǎng)量每天與家屬聯(lián)系，鼓勵(lì)母親采集母乳并及時(shí)送至病房。在此次循證實(shí)踐中，護(hù)士從入院宣教到每日跟進(jìn)母乳采集，早產(chǎn)兒媽媽通過與護(hù)士的交流可獲得早產(chǎn)兒住院信息，并知曉母乳喂養(yǎng)的重要性，因此可以從心理和情感上達(dá)到鼓勵(lì)媽媽多泌乳的目的，從而提高母乳喂養(yǎng)率。但住院期間母乳喂養(yǎng)率并不高，可能與早產(chǎn)兒媽媽多數(shù)開奶晚、奶量不足有關(guān)。

3.2基于最佳證據(jù)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理能降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及住院時(shí)間 喂養(yǎng)不耐受是指腸道不能消化胃腸內(nèi)食物，表現(xiàn)為胃潴留增加、腹脹和嘔吐，常出現(xiàn)于早產(chǎn)兒，特別是超低或極低出生體重兒，這與胃腸道發(fā)育不成熟有關(guān)。國內(nèi)研究顯示，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率11.76%～77.8%，其中極低出生體重兒發(fā)生率51.1%～52.6%，超低出生體重兒是71%～77.8%[31]。臨床常使用藥物對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受進(jìn)行干預(yù)，但作用不明顯反而增加了藥物對(duì)肝腎功能損害等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致靜脈營養(yǎng)時(shí)間延長，增加導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)增長緩慢甚至停滯，腸道菌群和腸道功能更難恢復(fù)正常；更易發(fā)生宮外發(fā)育遲緩。近年來，國內(nèi)外對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行了研究，本研究檢索的數(shù)據(jù)庫涵蓋了當(dāng)前醫(yī)學(xué)及護(hù)理領(lǐng)域最有影響力的數(shù)據(jù)庫，檢索出的文獻(xiàn)包含國內(nèi)外與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略及喂養(yǎng)不耐受干預(yù)密切相關(guān)的臨床指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究，匯總的相關(guān)證據(jù)質(zhì)量較高，并將此類證據(jù)應(yīng)用于臨床，研究結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間顯著縮短(P<0.05)。母乳中不僅有大量的免疫因子，而且其成分也最適宜早產(chǎn)兒腸道吸收。早產(chǎn)兒越早獲得母乳，其腸道越早受到保護(hù)。研究顯示，如果在低體重出生兒出生的前14 d使用純母乳喂養(yǎng)，可以顯著降低壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率[29]。早產(chǎn)兒腸道功能發(fā)育得好，就有可能越早達(dá)到全腸道喂養(yǎng)，越早滿足對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求，從而保證早產(chǎn)兒宮外追趕性生長的完成，促進(jìn)早產(chǎn)兒康復(fù)，使出院時(shí)間提前。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略的最佳證據(jù)，從評(píng)估、喂養(yǎng)前后干預(yù)、喂養(yǎng)方式及品種選擇、喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素等方面進(jìn)行證據(jù)匯總，并將證據(jù)應(yīng)用于臨床，使護(hù)士規(guī)范實(shí)施早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，有效提高了母乳喂養(yǎng)率，降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間；達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)和全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間雖然較對(duì)照組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量少、臨床實(shí)踐時(shí)間較短，醫(yī)護(hù)人員對(duì)改變?cè)忻坎臀桂B(yǎng)前均要回抽的習(xí)慣存在不適應(yīng)感和不信任，部分護(hù)士仍會(huì)選擇回抽來評(píng)估胃殘留奶量，導(dǎo)致奶量增加相對(duì)保守有關(guān)。本研究相關(guān)措施的培訓(xùn)不夠深入，護(hù)理人員的掌握程度因人而異，在日常工作中不能完全保證所有措施落實(shí)到位，而影響研究結(jié)果。與指南相比，由于硬件條件所限，我科暫時(shí)未能做到床邊泵奶，以及與產(chǎn)科缺少溝通互動(dòng)，未能給早產(chǎn)兒母親提供結(jié)構(gòu)化教育和同伴支持平臺(tái)，缺少互助、鼓勵(lì)的作用，因此母乳喂養(yǎng)率仍有待提高。