羅 兵，楊家福，瞿剛波，郝攀登，曾智江，袁 俊，袁 毅

切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的主要手段，以往手術(shù)多采用外側(cè)L形切口入路，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)跗骨竇入路能夠清晰暴露距下、跟骰關(guān)節(jié)，方便復(fù)位、固定，療效良好，可減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。本研究對2015年2月～2017年2月我科采用經(jīng)跗骨竇入路和外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定治療的96例跟骨骨折患者資料進行回顧性分析，比較兩種術(shù)式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折； ② 單側(cè)閉合骨折；③ 年齡18～70歲；④ 隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):① 伴足踝部其他骨折；② 病理性骨折；③ 伴神經(jīng)損傷；④ 合并糖尿病或下肢血管病變；⑤ 既往有下肢手術(shù)史；⑥ 臨床資料不完整。本研究納入96例，其中50例行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定(微創(chuàng)組)，46例行外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定(傳統(tǒng)組)，兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法所有患者入院后常規(guī)消腫處理，待腫脹消退、出現(xiàn)皺皮征后再手術(shù)。氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者健側(cè)臥位，大腿氣囊止血帶包扎，壓力為53.2 kPa。① 微創(chuàng)組:取跗骨竇4～6 cm切口(由跟骨前突到腓骨尖)，在腓骨之下，切口平行足底。銳性分離直至骨折端充分顯露，恢復(fù)跟骨高度，矯正跟骨結(jié)節(jié)畸形，采用空心螺釘固定跟骨結(jié)節(jié)與載距突骨塊。然后行后關(guān)節(jié)面復(fù)位，復(fù)位滿意后應(yīng)用克氏針臨時固定載距突骨折塊，手法擠壓使膨出的外側(cè)壁復(fù)位，達到滿意后固定。生理鹽水徹底沖洗傷口，充分止血，逐層縫合，術(shù)區(qū)常規(guī)留置負(fù)壓引流管2～3 d。② 傳統(tǒng)組:沿外踝上4 cm縱向切開皮膚，于跟骨外側(cè)做L形切口，抵達第5跖骨基底部，逐層切開，向上掀起骨面外側(cè)軟組織，剝離骨膜。分別于外踝、距骨外、骰骨置入1枚克氏針。行切口皮瓣牽拉處理，充分保留骨折端，明確骨折移位方向，了解關(guān)節(jié)面塌陷情況，撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，注意避免損傷腓腸神經(jīng)。擠壓跟骨，復(fù)位后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折，使跟骨B?hler角恢復(fù)正常，必要時行自體骨移植。C臂機透視下確認(rèn)復(fù)位滿意，選擇適宜鋼板，預(yù)彎后置入跟骨外側(cè)壁固定。生理鹽水沖洗傷口，充分止血，逐層縫合，留置負(fù)壓引流管2～3 d，如引流量較多，可適當(dāng)延長1～2 d。

1.3 術(shù)后處理去枕平臥6 h，患肢抬高30°，常規(guī)換藥及應(yīng)用抗生素。術(shù)后2周酌情下床活動，避免患肢負(fù)重；術(shù)后6周開始前足負(fù)重行走，8～10周開始全足負(fù)重活動，術(shù)后12個月攝X線片復(fù)查，骨折愈合后取出內(nèi)固定物。

1.4觀察指標(biāo)① 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間。② 切口感染、皮緣壞死、軟組織損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。③ 兩組術(shù)前及末次隨訪時B?hler角、Gissane角。④ 末次隨訪時根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)進行療效評價。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，均獲得隨訪，微創(chuàng)組隨訪12～18(14.52±2.56)個月，傳統(tǒng)組隨訪12～20(15.58±3.54)個月。

2.1 圍手術(shù)期一般情況見表2。與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組術(shù)中出血量少(P<0.001)，術(shù)后住院時間短(P<0.001)；兩組手術(shù)時間及骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)組切口感染3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例；傳統(tǒng)組切口感染5例，皮緣壞死2例，軟組織損傷2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%(4/50)，明顯低于傳統(tǒng)組的26.09%(12/46)(χ2=5.643，P=0.018)。

2.3 影像學(xué)評價見表3。術(shù)前兩組B?hler角、Gissane角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時兩組B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組圍手術(shù)期一般情況比較

表3 兩組影像學(xué)評價指標(biāo)比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

2.4 AOFAS踝-后足評分及優(yōu)良率末次隨訪時，微創(chuàng)組AOFAS踝-后足評分為68～95(87.12±4.58)分，優(yōu)29例，良18例，可3例，優(yōu)良率為94.00%(47/50)；傳統(tǒng)組AOFAS踝-后足評分為42～93(80.48±5.36)分，優(yōu)18例，良19例，可8例，差1例，優(yōu)良率為80.43%(37/46)。微創(chuàng)組AOFAS踝-后足評分明顯高于傳統(tǒng)組(t=6.541，P<0.001)，優(yōu)良率也明顯高于傳統(tǒng)組(χ2=4.031，P=0.045)。

2.5 典型病例見圖1～4。

3 討論

手術(shù)治療跟骨骨折旨在恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，包括B?hler角、Gissane角及跟骨長、寬、高的恢復(fù)[2]。跟骨解剖形態(tài)恢復(fù)程度直接影響治療效果及預(yù)后，選擇適宜的手術(shù)方案尤為重要。以往常采取外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定，術(shù)中骨折線顯露清晰，便于骨折復(fù)位，同時損傷腓腸神經(jīng)的概率較??；但其未能充分顯露關(guān)節(jié)面，且創(chuàng)面剝離范圍廣，易破壞跟骨外側(cè)血供，鋼板置入會撞擊關(guān)節(jié)面，造成軟組織損傷[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定成為治療跟骨骨折的新術(shù)式。

經(jīng)跗骨竇入路直接復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，應(yīng)用空心螺釘固定關(guān)節(jié)面后可使關(guān)節(jié)面得以解剖恢復(fù)，有效矯正B?hler角、Gissane角；此外，克氏針固定作用能夠抵消跟腱牽拉力，輔助支撐跟距關(guān)節(jié)面，從而可避免骨折愈合過程中B?hler角丟失。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間、骨折愈合時間及末次隨訪時B?hler角、Gissane角兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組末次隨訪時B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善，提示L形切口入路和經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定都能恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)。

圖1 患者，男，38歲，左側(cè)跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前軸、側(cè)位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術(shù)后即刻軸、側(cè)位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復(fù)，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后12個月軸、側(cè)位X線片，顯示骨折線消失 圖2 患者，男，35歲，右側(cè)跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前軸、側(cè)位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術(shù)后即刻軸、側(cè)位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復(fù)；C.術(shù)后12個月軸、側(cè)位X線片，顯示骨折線消失

圖3 患者，男，35歲，左側(cè)跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前軸、側(cè)位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術(shù)后即刻軸、側(cè)位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復(fù)，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后12個月軸、側(cè)位X線片，顯示骨折線消失 圖4 患者，男，32歲，左側(cè)跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)L形切口入路內(nèi)固定治療 A.術(shù)前軸、側(cè)位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術(shù)后即刻軸、側(cè)位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復(fù)，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后12個月軸、側(cè)位X線片，顯示骨折線消失

本研究顯示，與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，末次隨訪時AOFAS踝-后足評分及優(yōu)良率均高，提示經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定較L形切口入路內(nèi)固定療效更好。與L形切口入路比較，經(jīng)跗骨竇入路具有以下優(yōu)點:① 手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷小；② 手術(shù)視野暴露更為充分，利于手術(shù)操作；③ 手術(shù)時間較短，減少軟組織損傷風(fēng)險；④ 通常情況下無需植骨，大大減輕患者經(jīng)濟壓力；⑤ 術(shù)后骨折愈合良好，縮短住院時間，并發(fā)癥較少。