張 勇，高浩然

經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)已成為治療椎體壓縮性骨折的主要手術方式[1]，但術后骨水泥滲漏率較高[2]。可嘗試通過改進手術器械、使用球囊、骨擴張系統(tǒng)和支架等減少骨水泥滲漏發(fā)生，但由于植入物的生物相容性和骨水泥滲漏預防效果較差，臨床應用難以推廣[3]。骨填充網(wǎng)袋(BFMC)是近年來出現(xiàn)的一種新型手術器械，對改善椎體壓縮性骨折患者的臨床癥狀并預防骨水泥滲漏具有較好的效果[4]。本研究選擇2016年1月～2017年12月在安康市中心醫(yī)院骨科手術的120例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，分別進行BFMC和PKP治療，旨在比較兩種方法的療效和安全性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 單發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；② 椎體壓縮度25%；③ 患者主觀感覺疼痛位置、叩診疼痛部位和影像學確診部位一致；④ 經(jīng)安康市中心醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：① 凝血功能障礙；② 嚴重心、肺疾??；③ 急性感染狀態(tài)；④ CT或MRI檢查提示骨折椎體愈合；⑤ 無癥狀椎體骨硬化。本研究納入120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為PKP組和BFMC組，每組60例。兩組患者術前基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前基本資料比較

1.2 治療方法患者俯臥位，C臂機下確定傷椎位置。① PKP組：脊柱正中左側旁3.5 cm左右進行標記，以5%利多卡因給予局部神經(jīng)阻滯至椎板及左側關節(jié)突關節(jié)。將穿刺針置于C臂機下，在椎弓根左側10點位(右側2點位)即椎弓根投影外上方進行定位。首先沿椎弓根的方向緩緩刺入椎體前2/3處，然后沿著導針將工作套管置入。經(jīng)工作套管置入球囊擴張器，注入碘海醇注射液進行加壓擴張球囊，恢復塌陷椎體，壓力不超過2 068 kPa。復位滿意后注入骨水泥，套入推注管，待骨水泥凝固后拔出工作套管。② BFMC組：穿刺定位同PKP組。將骨擴張器經(jīng)工作套管置入傷椎前中部，擴張尖端擴張片，C臂機透視下對各個方向進行擴張。在傷椎內(nèi)形成足夠的空腔后拔出骨擴張器，置入BFMC。外接壓力骨水泥輸送裝置注入骨水泥，壓力 507～1 013 kPa。C臂機連續(xù)透視見骨水泥充滿整個網(wǎng)袋并抬高傷椎部分高度，復位滿意、部分骨水泥通過網(wǎng)袋眼滲透至椎體內(nèi)后，拔出輸送裝置及套管。術后所有患者臥床6 h并監(jiān)測生命體征。術后24 h下床活動。

1.3 觀察指標① 術前、術后1 d、術后1個月、術后6個月采用VAS評分評價疼痛情況。② 手術時間，術前及術后1 d Cobb角，術后椎體骨折發(fā)生情況。③ 觀察骨水泥滲漏情況及滲漏部位，其中骨水泥滲漏至椎管內(nèi)為Ⅰ型，滲漏至椎旁靜脈為Ⅱ型，滲漏至鄰近椎體軟組織為Ⅲ型，滲漏至相鄰椎間盤為Ⅳ型。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～19(9.8±4.5)個月。

2.1 兩組手術時間比較BFMC組為28～46(34.2±5.8)min，PKP組為26～45(33.7±6.4)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.448，P=0.655)。

2.2 兩組VAS評分比較見表2。兩組患者術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d、1個月、6個月的VAS評分BFMC組均顯著低于PKP組(P<0.001)。

表2 兩組患者VAS評分比較[分，

2.3 兩組Cobb角比較見表3。兩組患者術前Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d Cobb角BFMC組顯著低于PKP組(P<0.05)。

2.4 兩組骨水泥滲漏率比較見表4。BFMC組術后有3例(5.0%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，而PKP組有14例(23.3%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，BFMC組的骨水泥滲漏率顯著低于PKP組(P<0.05)。由于滲漏各型例數(shù)較少，兩組各型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者Cobb角比較

表4 兩組患者骨水泥滲漏率比較[例(%)]

2.5 兩組術后椎體骨折發(fā)生情況比較BFMC組中有1例患者在術后2個月出現(xiàn)相鄰椎體骨折，經(jīng)PKP治療后好轉(zhuǎn)；PKP組中有2例患者分別在術后1、6個月出現(xiàn)相鄰椎體骨折，經(jīng)再次PKP手術后好轉(zhuǎn)。

2.6 典型病例見圖1～4。

3 討論

由于PVP具有臨床效果好、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已廣泛用于治療椎體壓縮性骨折。但術后骨水泥滲漏的發(fā)生是PVP的主要并發(fā)癥。早期PVP在高壓下通過導針直接向椎骨內(nèi)注射骨水泥，骨水泥滲漏率達11%～76%[5]。而PKP利用球囊擴張椎體，隨后在低壓下注射骨水泥，可將骨水泥滲漏率降低至8.4%[6]。但在球囊拔出后，骨水泥可直接接觸椎骨并通過骨折間隙擴散到任何部位，嚴重者可導致傷椎椎骨再次塌陷。支架等輔助器械雖可以避免椎體高度丟失，但仍無法避免骨水泥滲漏的發(fā)生[7]。Rotter et al[8]使用金屬網(wǎng)支架結合骨水泥治療椎體壓縮性骨折，在傷椎椎體內(nèi)置入永久性金屬支架，然后灌注骨水泥以增強椎體高度和強度，但由于金屬置入物的彈性模量與骨骼的彈性模量差別較大，術后易發(fā)生椎體骨折，因此該技術并未在臨床中廣泛應用。BFMC由75 D/36 F高強度線材制成，包含100%聚對苯二甲酸乙二醇酯，細度為16.65 tex，強度為67.5 cN/tex。單層袋由相對較厚的高強度線材制成，具有良好的生物相容性。網(wǎng)袋未充氣狀態(tài)下為柱狀，可直接經(jīng)皮插入椎體中。在骨水泥灌注的椎體強化過程中，一些骨水泥可通過網(wǎng)袋在松質(zhì)骨內(nèi)完全擴散，網(wǎng)袋可控制椎體內(nèi)骨水泥的分布，從而降低骨水泥滲漏的風險。本研究采用BFMC聯(lián)合骨水泥置入，與PKP相比，能夠有效糾正患者脊柱Cobb角并明顯降低骨水泥滲漏率。

圖1 患者，男，56歲，T12椎體壓縮性骨折，行PKP手術治療 A.術前X線片，顯示T12骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復；C.術后6個月CT，顯示T12椎體結構完整 圖2 患者，男，71歲，L1椎體壓縮性骨折，行PKP手術治療 A.術前X線片，顯示L1骨折；B.術后第1天 X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復；C.術后6個月CT，顯示L1椎體結構完整 圖3 患者，男，63歲，L1椎體壓縮性骨折，行BFMC手術治療 A.術前X線片，顯示L1骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復；C.術后6個月CT，顯示腰椎L1椎體結構完整 圖4 患者，女，61歲，T8椎體壓縮性骨折，行BFMC手術治療 A.術前X線片，顯示T8骨折；B.術后第1天X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復；C.術后6個月CT，顯示T8椎體結構完整

將骨水泥填充到傷椎椎體中可以通過維持機械穩(wěn)定性來促進運動功能的恢復和緩解疼痛[9]。雖然骨水泥強化后緩解疼痛的機制尚不清楚，但大多數(shù)學者認為骨水泥聚合過程中釋放的熱量會導致置入物附件組織神經(jīng)末梢壞死，從而增強椎體強化后的穩(wěn)定性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與PKP相比，BFMC手術能夠有效減輕患者術后疼痛癥狀，促進運動功能的恢復。這可能與網(wǎng)袋的置入進一步加強了傷椎椎體的強度和機械穩(wěn)定性有關。

綜上所述，BFMC在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中具有較好的臨床療效和安全性，能夠有效緩解患者疼痛，促進運動功能康復，恢復椎體高度并糾正Cobb角，減輕脊柱后凸，降低骨水泥滲漏率，具有較好的臨床應用前景。