何佳麗 屈玉鳳 鐘秉政 王強(qiáng)

【摘要】 目的 研究集束化護(hù)理路徑對(duì)胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響。方法 97例胃癌患者， 根據(jù)收治年份不同分為對(duì)照組（2018年， 41例）和觀察組（2019年， 56例）。兩組均行胃癌根治術(shù)， 對(duì)照組患者采用圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理， 觀察組患者采用集束化護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。對(duì)比兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、 首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間）、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間（總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、醫(yī)療費(fèi)用和滿意度評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（3.68±0.64）d、 首次肛門(mén)排氣時(shí)間（32.55±8.09）h、首次肛門(mén)排便時(shí)間（59.09±8.61）h、首次下床活動(dòng)時(shí)間（30.75±14.81）h以及拔除胃管時(shí)間（1.46±0.50）d、拔除尿管時(shí)間（1.54±1.25）d均顯著短于對(duì)照組的（4.76±0.83）d、（45.61±16.07）h、（72.78±12.57）h、（79.02±24.74）h、（1.93±0.69）d、（3.41±1.34）d，?差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組， 滿意度評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ;兩組患者總住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理路徑可顯著改善胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能， 有效促進(jìn)康復(fù)， 縮短術(shù)后住院時(shí)間并提高患者滿意度， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 集束化干預(yù);胃癌;胃腸功能;護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.076

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一， 其發(fā)病率和病死率在消化道腫瘤中均排名靠前[1]。合理地對(duì)胃癌手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)， 對(duì)加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和改善治療效果意義重大。集束化干預(yù)是指針對(duì)某一問(wèn)題采取一系列措施， 提升診療質(zhì)量和改善結(jié)局指標(biāo)， 比單獨(dú)實(shí)施某一項(xiàng)措施更有效[2]。2019年本科在加速康復(fù)外科理念下[3]， 將集束化護(hù)理路徑運(yùn)用于56例胃癌根治術(shù)患者中， 取得理想臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018～2019年本院97例胃癌患者作為研究對(duì)象， 所有患者均行胃癌根治術(shù)， 術(shù)后組織標(biāo)本均再經(jīng)病理切片明確診斷。根據(jù)收治年份不同分為對(duì)照組（2018年， 41例）和觀察組（2019年， 56例）。對(duì)照組男29例， 女12例;年齡32～88歲， 平均年齡（58.9±13.2）歲。觀察組男34例， 女22例;年齡22～84歲， 平均年齡（59.4±11.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。排除有精神障礙以及不同意參加此研究者。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批， 獲得患者知情同意。

1. 2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理， 觀察組患者按照本科醫(yī)護(hù)人員參考2016年版胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專(zhuān)家共識(shí)[4]和其他大型三甲醫(yī)院的集束化護(hù)理臨床實(shí)踐[5-7]結(jié)合本院臨床實(shí)踐， 討論制訂的胃癌集束化護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行NS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和Caprini量表評(píng)分， 根據(jù)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和血栓危險(xiǎn)分度及預(yù)防;常規(guī)備皮和胃腸道準(zhǔn)備， 不常規(guī)口服瀉藥、灌腸， 如有胃腸道梗阻， 清流飲食， 必要時(shí)胃腸減壓、洗胃、灌腸等;提前講解并示范肺功能鍛煉方法（戒煙、深呼吸和吹氣球等）。術(shù)前6 h 禁止進(jìn)食固體食物;術(shù)前1 d晚10點(diǎn)口服5%葡萄糖溶液或者0.9%葡萄糖氯化鈉溶液800～1000 ml， 術(shù)晨6點(diǎn)口服以上溶液200 ml;為患者和家屬提供心理支持， 緩解患者術(shù)前焦慮。

1. 2. 2 術(shù)中護(hù)理 由手術(shù)室護(hù)士和麻醉科護(hù)士完成， 密切觀察生命體征， 做好液體管理， 注意患者保暖、預(yù)防低體溫和留置尿管等。

1. 2. 3 術(shù)后護(hù)理 ①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、生化八項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、降鈣素原、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。②藥物治療。③疼痛管理：在每個(gè)病房張貼疼痛評(píng)估尺和笑臉評(píng)估宣教單， 對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估， 術(shù)后第1個(gè)24 h， 每4小時(shí)評(píng)估1次;術(shù)后第2個(gè)24 h，

每8小時(shí)評(píng)估1次;術(shù)后第3個(gè)24 h， 評(píng)估1次/d。評(píng)分≥4分， 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛， 逐步改用口服藥物和停藥;協(xié)助患者舒適臥位。④抗血栓管理：根據(jù) Caprini 評(píng)分結(jié)果進(jìn)行物理預(yù)防和藥物預(yù)防， 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)， 預(yù)防血栓栓塞。麻醉清醒后， 坐起、床上活動(dòng)及坐起;床上功能鍛煉主要為抬臀運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)， 5～10個(gè)/次， 2～4 次/d;術(shù)后1 d開(kāi)始床上踩腳踏車(chē)鍛煉， 頻率為2～4次/d， 5～10 min/次， 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者耐受程度為止;定時(shí)翻身;鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)， 由抬高床頭-床邊坐起-床邊站立-床邊行走-房間內(nèi)行走過(guò)渡到病房走廊內(nèi)行走， 逐步增加活動(dòng)量。并在病房張貼活動(dòng)距離標(biāo)尺， 方便測(cè)量每日離床活動(dòng)距離。⑤液體管理：控制補(bǔ)液量和速度， 記錄24 h 出入量， 監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓（CVP）、血糖等。⑥管道管理：妥善固定管道， 更換引流瓶注意無(wú)菌操作， 保持引流通暢;密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。一般術(shù)后1 d拔除尿管， 胃管和傷口引流管視引流情況盡早拔除。⑦營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：盡早恢復(fù)進(jìn)食， 重視營(yíng)養(yǎng)支持， 提供不同刻度的量杯測(cè)量每次進(jìn)食液體量。術(shù)后1 d開(kāi)始咀嚼口香糖， 2～3 次/d， 1～2 粒/次;早期飲水：麻醉清醒后可飲水 5～10 ml/h;術(shù)后第1天酌情飲水 300～500 ml， 平均30 ml/h;術(shù)后第2天酌情進(jìn)食米湯、安素或其他營(yíng)養(yǎng)粉 500～1000 ml， 平均 60 ml/h;術(shù)后第3天可進(jìn)食流質(zhì)飲食 1000～1500 ml， 平均 100 ml/h;術(shù)后第4天以后進(jìn)食半流。⑧預(yù)防肺部感染：保持口腔清潔;定期協(xié)助翻身拍背;由責(zé)任護(hù)士示范并教會(huì)患者掌握有效咳嗽和正確霧化呼吸方式， 以及吹氣球、縮唇呼吸等肺功能鍛煉， 肺功能鍛煉一般3次/d， 5～10 min/次。⑨基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助患者擦浴， 做好皮膚護(hù)理。⑩多模式健康宣教：醫(yī)護(hù)一體化討論完善胃癌健康教育處方、加速康復(fù)外科宣教欄、圍手術(shù)期宣教視頻。修訂集束化護(hù)理路徑， 并運(yùn)用免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)， 填寫(xiě)相關(guān)數(shù)據(jù)， 進(jìn)行信息化管理。倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作， 開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化查房， 遇到疑難問(wèn)題， 邀請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診， 精準(zhǔn)診療， 精細(xì)護(hù)理。