張文峰

【摘要】 目的 分析腹腔鏡下全系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法 78例結(jié)腸癌患者， 按治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組， 各39例。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)， 觀察組則采用腹腔鏡下全系膜切除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及遠(yuǎn)期預(yù)后情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療總有效率100.00%優(yōu)于對(duì)照組的84.62%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.56%低于對(duì)照組的20.51%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪5年， 觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率7.69%低于對(duì)照組的28.21%， 而5年生存率97.44%高于對(duì)照組的69.23%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以腹腔鏡下全息膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌近遠(yuǎn)期效果良好， 且能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率， 提高患者生存率， 降低復(fù)發(fā)率， 值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下全系膜切除術(shù);結(jié)腸癌;近遠(yuǎn)期預(yù)后;手術(shù)指標(biāo)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.003

The effect of laparoscopic total mesorectal excision on short-term and long-term prognosis of colon cancer patients? ?ZHANG Wen-feng. Mengcheng County First Peoples Hospital， Bozhou 233500， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the effect of laparoscopic total mesorectal excision on short-term and long-term prognosis of colon cancer patients. Methods? ?A total of 78 colon cancer patients were divided into observation group and control group by different treatment methods， with 39 cases in each group. The control group received traditional open surgery， and the observation group received laparoscopic total mesorectal excision. The surgical indicators， therapeutic effect， occurrence of complications and long-term prognosis were compared between the two groups. Results? ?There was no statistically significant difference in surgery time between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage of the observation group was less than that of the control group， and postoperative exhaust time and hospitalization time were shorter than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment 100.00% of the observation group was higher than that of the control group 84.62%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications 2.56% of the observation group was lower than that of the control group 20.51%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 5 year follow-up， the long-term recurrence 7.69% of the observation group was lower than that of the control group 28.21%， and 5-year survival rate 97.44% was higher than that of the control group 69.23%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Laparoscopic total mesorectal excision shows good long-term effect in the treatment of colon cancer， and it can lower the incidence of complications， improve survival rate and lower recurrence rate. It is worthy of application.

【Key words】 Laparoscopic total mesorectal excision; Colon cancer; Short-term and long-term prognosis; Surgical indicators

結(jié)腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤， 常見于直腸和乙狀結(jié)腸交界， 具有明顯的性別差異。臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]， 結(jié)腸癌男女發(fā)病率比率為（2～3）∶1， 以中老年為好發(fā)人群。結(jié)腸癌致病機(jī)制復(fù)雜且其早期癥狀不顯， 臨床容易出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象， 對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的方式之一， 對(duì)于早期改善患者癥狀以及提高患者生存質(zhì)量有重要價(jià)值[2]。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于其創(chuàng)傷較大， 不利于患者預(yù)后改善， 進(jìn)而導(dǎo)致其應(yīng)用效果存在一定局限性。而近幾年， 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡下全系膜切除術(shù)逐漸替代開腹手術(shù)成為一種有效的術(shù)式[3]。為此， 本次研究選取78例結(jié)腸癌患者， 分析腹腔鏡下全系膜切除術(shù)對(duì)患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響， 以此為臨床提供借鑒經(jīng)驗(yàn)， 內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以2013年1月～2015年1月就診于本院的78例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象， 按治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組， 各39例。觀察組中， 男23例， 女16例;年齡35～76歲， 平均年齡（52.34±7.89）歲;TNM分期：Ⅰ期3例， Ⅱ期13例， Ⅲ期23例;腫瘤位置：左半22例， 右半17例。對(duì)照組中， 男24例， 女15例;年齡34～77歲， 平均年齡（52.41±8.20）歲;TNM分期：Ⅰ期5例， Ⅱ期12例， Ⅲ期22例;腫瘤位置：左半24例， 右半15例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合臨床手術(shù)指征;經(jīng)影像學(xué)檢查未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;無免疫功能障礙;精神或認(rèn)知正常， 能夠遵從醫(yī)護(hù)人員指令;對(duì)本次研究知情且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;合并免疫障礙或精神障礙;合并其他惡性腫瘤;凝血障礙者;合并心腎功能障礙;中轉(zhuǎn)開腹或退出者。

1. 3 方法 術(shù)前所有患者均接受常規(guī)查體、皮試和腫瘤檢查， 并在術(shù)前3 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)， 即取患者平臥位， 行氣管插管全身麻醉（全麻）， 于患者腹部右旁正中做一切口， 逐層打開腹腔， 待術(shù)野暴露后對(duì)肝、膽、胃和胰等器官進(jìn)行探查， 并在觀察過程中注意腫瘤周圍是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。完成后暴露腫瘤病灶， 游離腸管并切斷右側(cè)大網(wǎng)膜， 完成后對(duì)右側(cè)橫結(jié)腸進(jìn)行游離， 并切開側(cè)腹壁腹膜， 根據(jù)腫瘤所處部位對(duì)病灶進(jìn)行切除， 完成后將病灶置于腹壁切開外， 使用鹽水紗布填塞腹膜后創(chuàng)面， 切除完成后以可吸收縫線間斷縫合， 并留置引流管， 術(shù)后以酒精清洗殘余血漬， 以抗生素抗感染處理。觀察組則采用腹腔鏡下全系膜切除術(shù)治療， 方法為：取平臥位， 氣管插管全身麻醉， 以四孔操作法于患者腹下做一操作孔， 切開腸系膜上靜脈主干表面系膜， 將其靜脈主干分支和左右兩側(cè)分支暴露， 然后由下往上進(jìn)行解剖， 游離回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和胃結(jié)腸靜脈干， 完成后對(duì)周圍淋巴組織進(jìn)行清掃， 并由右側(cè)Todft筋膜和腎前筋膜間隙進(jìn)入行銳性分離， 頭側(cè)剝離十二指腸， 尾側(cè)分離至回腸系膜根部下緣。以右下腹正中4 cm做一長(zhǎng)約4 cm切口， 進(jìn)行回腸吻合和標(biāo)本切除， 切除范圍在腫瘤近端、遠(yuǎn)端各10 cm。術(shù)后對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗， 常規(guī)留置引流管， 抗感染處理同對(duì)照組。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄比較兩組手術(shù)指標(biāo)變化， 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間。②觀察比較兩組治療效果， 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南》[5]， 顯效：患者癥狀恢復(fù)， 影像學(xué)檢查顯示腫瘤切除且無殘留， 淋巴結(jié)清掃程度≥90%;有效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 腫瘤完全切除且淋巴結(jié)清掃程度≥50%;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或腫瘤殘留?？傆行?顯效率+有效率。③記錄比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括出血、切口感染、不完全性梗阻。④對(duì)所有患者實(shí)施為期5年的隨訪， 觀察比較兩組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和生存率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組手術(shù)效果比較 觀察組患者治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后比較 隨訪5年， 觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率7低于對(duì)照組， 而5年生存率高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)， 結(jié)腸癌的發(fā)生和居民生活飲食、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。我國(guó)現(xiàn)階段針對(duì)結(jié)腸癌的治療多以手術(shù)為主， 但隨著健康意識(shí)的轉(zhuǎn)變， 傳統(tǒng)開腹手術(shù)弊端逐漸顯露， 患者對(duì)手術(shù)的要求逐漸提高， 導(dǎo)致開腹手術(shù)應(yīng)用價(jià)值逐步降低[6]。后隨著微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)， 逐步彌補(bǔ)這一弊端。而本次研究將腹腔鏡下全系膜切除術(shù)用于結(jié)腸癌治療中并取得良好效果， 現(xiàn)將其結(jié)果總結(jié)如下。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 腹腔鏡下全系膜切除術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中出血量更少， 且住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間縮短， 近期和遠(yuǎn)期療效增加。分析其原因發(fā)現(xiàn)， 傳統(tǒng)開腹手術(shù)最大的弊端在于其切口較大， 容易增加創(chuàng)面和空氣接觸面積， 進(jìn)而容易在術(shù)后出現(xiàn)感染現(xiàn)象。此外， 切口程度的增加還會(huì)損傷血管的幾率， 進(jìn)而增加出血量和出血幾率。而腹腔鏡手術(shù)是近幾年才發(fā)展起來的微創(chuàng)術(shù)式， 其最大的特點(diǎn)在于創(chuàng)傷小， 對(duì)患者造成的疼痛輕， 患者術(shù)后恢復(fù)較快[7]。而本次研究中， 患者近遠(yuǎn)期療效較好的主要原因在于腹腔鏡下全系膜切除術(shù)能夠直接銳性分離腸系膜， 其操作更加精準(zhǔn)， 提高了臟層完整性， 減少了傳統(tǒng)開腹手術(shù)混淆系膜的弊端。再者， 該手術(shù)能夠在解剖層面進(jìn)行手術(shù)操作， 進(jìn)而降低對(duì)血管和組織的暴露， 避免不必要的損傷和出血出現(xiàn)[8]。

最后， 腹腔鏡術(shù)野顯示更為清晰， 能夠有效的對(duì)腫瘤位置進(jìn)行判定， 進(jìn)而切除病變腸系膜， 增加對(duì)淋巴結(jié)的清掃程度。既往梁志宏等[9]學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)， 腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對(duì)低位直腸癌患者療效確切， 胃腸功能恢復(fù)較快， 且相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)炎癥因子有一定的抑制作用。而袁凱濤等[10]將經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)用于直腸癌治療中發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)能夠顯著的提高患者遠(yuǎn)期療效， 降低疾病復(fù)發(fā)率和死亡率， 增加患者生存率。與本次研究結(jié)果相符， 進(jìn)一步說明腹腔鏡下全系膜切除術(shù)在結(jié)腸癌治療中的價(jià)值值得肯定， 能夠顯著的改善患者近遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述， 在結(jié)腸癌治療中應(yīng)用腹腔鏡下全系膜切除術(shù)近遠(yuǎn)期療效顯著， 且能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率， 提高患者生存率， 降低復(fù)發(fā)率， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳鋼明， 張少華， 段麗， 等. 腹腔鏡與開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌對(duì)細(xì)胞因子、腫瘤標(biāo)志物及細(xì)胞免疫的影響. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2018， 15（13）145-146.

[2] Yun H， Yuxing Z， Jian JL， et al. Charlson comorbidity index for evaluation of the outcomes of elderly patients undergoing laparoscopic

surgery for colon cancer. Journal of B. U. ON.： official journal of the Balkan Union of Oncology， 2017， 22（3）：686-691.

[3] 馮興宇， 李勇. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的爭(zhēng)議——基于JAMA兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的思考. 中華胃腸外科雜志， 2017， 20（1）：112-113.

[4] 楊選華， 滕慶， 黃斌， 等. 經(jīng)肛手套通路與傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的近期療效對(duì)比研究. 中華胃腸外科雜志， 2018， 21（6）：698-702.

[5] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006版）. 外科理論與實(shí)踐2006（5）：462-464.

[6] Aiwen W， Pengju C， Ting TS， et al. Effect of adjuvant chemotherapy on the prognosis of stage Ⅱ（colon cancer patients with high risk factors. Chinese journal of gastrointestinal surgery， 2017， 20（12）：

1381-1386.

[7] 孫躍明， 封益飛， 張冬生， 等. 以腸系膜上動(dòng)脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的應(yīng)用價(jià)值. 中華消化外科雜志， 2019， 18（8）：753-760.

[8] Zhou X， Wang L， Shen X. Laparoscopic surgery as a treatment option for elderly patients with colon cancer. Journal of B. U. ON.： official journal of the Balkan Union of Oncology， 2017， 22（2）：424-430.

[9] 梁志宏， 劉書強(qiáng)， 江雪峰， 等. 腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的影響. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2019， 25（6）：

34-39.

[10] 袁凱濤， 馬晉平. 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果. 中華胃腸外科雜志， 2018， 21（3）：291.

[收稿日期：2020-02-21]