冉顏 白華 鞏麗穎

【摘要】 目的 探討不同孕期孕婦血漿D-二聚體（D-D）水平改變對凝血及纖溶系統(tǒng)的影響。

方法 320例孕婦， 根據(jù)孕期不同分為A組（孕早期， 106例）、B組（孕中期， 108例）、C組（孕晚期， 106例）。三組均進行凝血功能以及纖溶指標檢測， 采用酶聯(lián)免疫法檢測纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、凝血調(diào)節(jié)蛋白（TM）水平。比較三組孕婦的血漿D-D、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、FDP、TM水平。結(jié)果 A組TT為（12.08±0.76）s、APTT為（33.53±1.42）s、

PT為（13.18±0.77）s、FIB為（3.78±0.54）g/L、FDP為（2.34±0.74）μg/ml、TM為（3.68±1.14）ng/L、D-D為（134.68±32.24）ng/L。B組TT為（11.68±0.25）s、APTT為（31.54±1.58）s、PT為（12.13±0.45）s、FIB為（3.95±0.77）g/L、FDP為（5.73±0.88）μg/ml、TM為（4.89±1.96）ng/L、D-D為（216.33±32.38）ng/L。C組TT為（10.88±0.76）s、APTT為（29.42±1.69）s、PT為（10.35±0.17）s、FIB為（5.05±0.41）g/L、FDP為（9.74±1.48）μg/ml、TM為（6.48±1.75）ng/L、D-D為（328.74±32.48）ng/L。C組的TT、APTT、PT短于B組及A組， FIB、FDP、TM、D-D高于B組及A組;B組的TT、APTT、PT短于A組， FIB、FDP、TM、D-D高于A組。三組TT、APTT、PT、FIB、FDP、TM、D-D水平比較， 差異均具有統(tǒng)計學意義（F=98.062、391.032、791.080、143.241、1245.039、76.253、960.689， P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。結(jié)論 隨著孕期的不斷增加， 血漿D-D水平升高， 進而提升其凝血功能及纖溶能力， 動態(tài)監(jiān)測孕婦的D-D， 利于預防妊娠期以及產(chǎn)后的異常出血及并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體;凝血功能;纖溶指標;孕婦

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.028

血液中存在一定的纖維蛋白， 纖維蛋白經(jīng)過活化和水解， 產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為FDP。D-D是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物， 主要反映纖維蛋白溶解功能， 且D-D水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進[1]。因此， D-D濃度對血液狀況或者與凝血功能有關(guān)的疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要的意義。正常人體中血液之所以能夠正常的循環(huán)， 既不發(fā)生血栓， 也不發(fā)生出血， 主要的原因就是人體具有完善的止血、凝血、抗凝和纖溶等多個因素。在多個因素的共同作用下， 保證血液在血管內(nèi)正常的循環(huán)不發(fā)生障礙。孕期是較為特殊的一段生理時期， 伴隨著時間的不斷推移， 孕婦體內(nèi)會不斷增加分泌孕激素以及雌激素， 引發(fā)血液狀況的改變。有研究表明， 孕婦妊娠期間， 機體內(nèi)的凝血因子逐漸增加， 此時血液會持續(xù)處于一種高凝的狀態(tài)， D-D水平持續(xù)走高， 會影響孕婦機體的凝血以及纖溶系統(tǒng)[2]?；诖耍?本研究探討孕期孕婦血漿D-D水平改變對凝血及纖溶系統(tǒng)的影響， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2018年12月

進入本院的320例孕婦的臨床資料， 根據(jù)其孕期不同分為A組（孕早期， 106例）、B組（孕中期， 108例）、C組（孕晚期， 106例）。A組年齡20～35歲， 平均年齡（28.83±2.96）歲;孕次1～4次， 平均孕次（2.20±0.61）次;初產(chǎn)婦63例， 經(jīng)產(chǎn)婦43例。B組年齡21～34歲， 平均年齡（30.00±3.02）歲;孕次1～3次， 平均孕次（2.21±0.62）次;初產(chǎn)婦65例， 經(jīng)產(chǎn)婦43例。C組年齡22～36歲， 平均年齡（29.02±2.44）歲;孕次2～3次， 平均孕次（2.50±0.40）次;初產(chǎn)婦62例， 經(jīng)產(chǎn)婦44例。三組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 單胎、胎位正常;臨床資料完整。

1. 2. 2 排除標準 患心肝腎等器官疾病者;精神疾病者;凝血功能障礙者;免疫功能異常者;惡性腫瘤者。

1. 3 方法 三組待檢者均在1 h內(nèi)完成凝血四項以及纖溶指標檢測。分批次于上午抽取空腹狀態(tài)下的肘部靜脈血9 ml， 置于含有枸櫞酸鈉的真空抗凝管1∶9進行抗凝處理， 上下顛倒混合后采用3200 r/min的離心速度進行離心處理10 min， 分離出上層血清作為標本， 送至檢驗室檢驗。使用CS-5100全自動血凝分析儀， 采用凝固法測定被分離血清液的TT、APTT、FIB、PT;采用酶聯(lián)免疫法檢測FDP、TM指標、采用發(fā)色底物法測定D-D。

1. 4 觀察指標 比較三組D-D、TT、APTT、FIB、PT、FDP、TM水平。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 多組間比較采用方差分析， 兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組TT為（12.08±0.76）s、APTT為（33.53±1.42）s、PT為（13.18±0.77）s、FIB為（3.78±0.54）g/L、FDP為（2.34±0.74）μg/ml、TM為（3.68±1.14）ng/L、D-D為（134.68±32.24）ng/L。B組TT為（11.68±0.25）s、APTT為（31.54±1.58）s、PT為（12.13±0.45）s、FIB為（3.95±0.77）g/L、FDP為（5.73±0.88）μg/ml、TM為（4.89±1.96）ng/L、D-D為（216.33±32.38）ng/L。C組TT為（10.88±0.76）s、APTT為（29.42±1.69）s、PT為（10.35±0.17）s、FIB為（5.05±0.41）g/L、FDP為（9.74±1.48）μg/ml、TM為（6.48±1.75）ng/L、D-D為（328.74±32.48）ng/L。C組的TT、APTT、PT短于B組及A組， FIB、FDP、TM、D-D高于B組及A組;B組的TT、APTT、PT短于A組， FIB、FDP、TM、D-D高于A組。三組TT、APTT、PT、FIB、FDP、TM、D-D水平比較， 差異均具有統(tǒng)計學意義（F=98.062、391.032、791.080、143.241、1245.039、76.253、960.689，?P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

3 討論

正常情況下， 機體的纖溶酶以及抑制酶之間保持著一定的動態(tài)平衡， 使得纖溶系統(tǒng)以及凝血系統(tǒng)也保持著穩(wěn)定的平衡， 從而使得血液能夠進行正常的循環(huán)[3]。機體的纖溶系統(tǒng)， 在保證血管壁的正常通透性、維持血液的流動狀態(tài)以及組織修復方面能起到十分重要的作用。凝血系統(tǒng)通過體內(nèi)一系列復雜的反應， 最終使凝血和抗凝機制在體內(nèi)達到一個平衡。當各種原因引起的凝血因子增高或被活化和抗凝因子減少， 最終使凝血和抗凝機制紊亂。凝血功能能夠維護機體正常的生理狀態(tài)， 在出現(xiàn)外傷、血管受損、妊娠、生產(chǎn)情況下， 凝血功能能夠有效防止血液從損傷的血管中大量流失。妊娠是婦女一段特殊的生理過程， 血液常處于一種生理性高凝狀態(tài)， 由于妊娠和分娩的生理需要， 孕婦凝血指標隨孕期的增加將會有較大的變化， 妊娠期間凝血酶生成增加需要纖溶蛋白活性增加來保持凝血系統(tǒng)平衡。

本研究結(jié)果顯示， C組的TT、APTT、PT短于B組及A組， FIB、FDP、TM、D-D高于B組及A組;B組的TT、APTT、PT短于A組， FIB、FDP、TM、D-D高于A組。三組TT、APTT、PT、FIB、FDP、TM、D-D水平比較， 差異均具有統(tǒng)計學意義（F=98.062、391.032、791.080、143.241、1245.039、76.253、960.689， P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。表明， 伴隨著D-D水平的不斷升高， 孕婦的凝血功能在不斷的增強， 且纖溶系統(tǒng)處于亢進的狀態(tài)。FDP是能直觀表現(xiàn)出血液循環(huán)中纖維蛋白以及纖維蛋白原在纖溶酶作用下所生成的多種碎片的含量， FDP水平的升高提示機體纖溶處于亢進的狀態(tài)。在孕婦的妊娠期間， 胎盤附著面與胎兒會持續(xù)的生成滋養(yǎng)細胞小的碎片組織等物質(zhì)， 其伴隨著血流進入循環(huán)系統(tǒng)， 在通過微小動靜脈的過程中會刺激并活化凝血系統(tǒng)， 繼而造成微小血管內(nèi)小血栓。孕婦的胎盤表面是一個較為理想的場所， 血栓以及溶解的動態(tài)平衡過程都在此進行， 且伴隨著孕婦體內(nèi)D-D的增加， FDP水平也同步上升， 表明孕婦血液處于高凝狀態(tài)并且還伴隨著繼發(fā)性纖溶。FIB保證內(nèi)源性和外源性凝血的正常進行， 起到十分重要的生理作用。FIB升高表明機體凝血功能增強， 孕婦伴隨妊娠期的不斷延長FIB濃度水平顯著升高， 機體呈現(xiàn)出明顯的高凝狀態(tài)， 這是正常的生理應激保護功能， 能起到一定的止血作用， 同時也增加形成血栓的風險。TM在調(diào)節(jié)血栓形成過程中作用是極其復雜的， 它在不同水平通過不同機制調(diào)節(jié)機體凝血與抗凝血的平衡。伴隨著孕婦孕期的不斷發(fā)展， TM水平隨著升高， 提示孕婦的纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶， 纖溶系統(tǒng)被激活， 造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解。一般而言， 在凝血過程中， 通過酶性激活（蛋白酶作用造成酶性水解）由Ⅻa形成Ⅻf， Ⅻf使激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變成激肽釋放酶， 后者使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。一些富含纖溶酶原激活物的器官（如子宮、前列腺、肺等）因血管內(nèi)凝血而發(fā)生變性壞死時， 激活物便會大量釋放入血而激活纖溶系統(tǒng)。血管內(nèi)皮細胞受損、缺氧、應激等也均可激活纖溶系統(tǒng)， 導致纖溶酶增多。纖溶酶除能使纖維蛋白（原）降解外， 還能水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ和凝血酶原等， 故這些凝血因子進一步減少， 從而引起凝血障礙和出血， 尤其孕婦更為明顯[4]。在妊娠狀態(tài)下， 機體需要進行凝血時， 凝血酶對纖維蛋白產(chǎn)生作用， 繼而轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)的纖維蛋白， 并且有效的激活纖溶系統(tǒng)， 降解纖維蛋白形成各種碎片， 而γ鏈能把兩個含D片段的碎片連接起來形成D-D， 是交聯(lián)纖維蛋白特有的降解產(chǎn)物， 可以較為準確地反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活， 其血漿水平升高顯示機體處于纖溶亢進和高凝狀態(tài)， 作為體內(nèi)纖溶亢進和高凝狀態(tài)的分子標志物。血漿D-D這是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物， 測定血漿D-D可以判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成， 從而為鑒別纖溶亢進嚴重程度提供重要依據(jù)[5-8]。因此， 孕婦在產(chǎn)前動態(tài)監(jiān)測D-D水平， 能夠?qū)υ袐D出血、凝血機制的變化有著全面且清晰的認知， 利于對孕婦產(chǎn)后大出血和栓塞性疾病的產(chǎn)生進行預防， 保證孕婦的生命健康。

綜上所述， 隨著孕期的不斷增加， 血漿D-D水平升高， 進而提升其凝血功能及纖溶能力， 動態(tài)監(jiān)測孕婦的D-D， 利于預防妊娠期以及產(chǎn)后的異常出血及并發(fā)癥。

參考文獻

[1] 梁騎， 鄧健康， 郭曉蘭， 等. 妊娠不同時期孕婦血漿凝血四項、FDP、D-二聚體和AT-Ⅲ的變化及臨床意義. 中國臨床研究， 2019， 32（1）：81-83.

[2] 周軍， 張瑋， 王飛， 等. 不同孕期孕婦血漿D-二聚體和凝血4項水平變化及臨床價值. 檢驗醫(yī)學與臨床， 2019， 16（13）：1906-1910.

[3] 史艷春. 孕婦妊娠不同時期凝血功能四項、D-二聚體、FDP指標檢測的臨床意義. 川北醫(yī)學院學報， 2018， 33（1）：114-117.

[4] 翟雅楠， 齊營營. 外周血D-二聚體及子宮動脈血流監(jiān)測在妊娠期高血壓疾病病情評估中的臨床意義. 中國婦幼保健， 2019， 34（5）：1045-1047.

[5] 曾辛， 袁霞. 孕婦妊娠不同時期血漿D-二聚體和凝血四項變化及其檢驗價值分析. 中國生化藥物雜志， 2017， 37（9）：429-430.

[6] 羅萍， 毛繼明. 產(chǎn)前孕婦凝血4項聯(lián)合抗凝血酶、D-二聚體檢測的臨床意義. 國際檢驗醫(yī)學雜志， 2017， 38（18）：2628-2630.

[7] 李曼輝. 孕中期、孕晚期婦女D-二聚體檢測的臨床應用價值. 國際檢驗醫(yī)學雜志， 2016， 37（1）：102-103.

[8] 葛虹， 朱晶， 王愛紅. 動態(tài)監(jiān)測孕婦D-二聚體和凝血四項指標的臨床價值. 西部醫(yī)學， 2016， 28（8）：1154-1156.

[收稿日期：2020-02-21]