劉丁一 高劍

【摘要】 目的 分析腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌的長期療效及安全性。方法 82例肝癌患者為研究對(duì)象， 依據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組41例。觀察組接受腹腔鏡肝切除術(shù)治療， 對(duì)照組接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo);手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平;隨訪1年預(yù)后情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量（100.46±21.62）ml少于對(duì)照組的（195.32±31.15）ml， 下床活動(dòng)時(shí)間（54.79±7.30）min以及住院時(shí)間（9.54±2.65）d均短于對(duì)照組的（70.65±12.66）min、（13.48±4.22）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前， 兩組患者的CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后， 兩組患者的CRP、PCT水平較本組手術(shù)前改善， 且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1年， 兩組患者的生存率、局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌效果顯著， 能夠有效提高手術(shù)的安全性及有效性， 促進(jìn)患者身體更快恢復(fù)， 在臨床上具有應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 肝癌;腹腔鏡肝切除術(shù);長期療效;安全性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.022

在臨床上肝癌是比較常見的一種惡性腫瘤， 根據(jù)發(fā)病機(jī)制可劃分為繼發(fā)性肝癌與原發(fā)性肝癌， 前者主要是由于全身多器官伴惡性腫瘤入侵到肝部所致， 后者主要存在于肝臟間葉組織， 若不及時(shí)采取有效治療， 將會(huì)直接對(duì)患者的生命安全造成極大威脅[1]?，F(xiàn)階段對(duì)于原發(fā)性肝癌通常是采用手術(shù)治療， 以往常采用開腹切除術(shù)， 但由于手術(shù)創(chuàng)口較大、恢復(fù)較慢以及并發(fā)癥多等因素， 導(dǎo)致預(yù)后效果欠佳[2]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步， 腹腔鏡也被逐漸應(yīng)用在臨床各種疾病治療中， 尤其體現(xiàn)在肝膽外科， 有研究將腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用在肝癌治療中取得了較為理想的治療效果[3]。鑒于此， 本次研究對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌展開相應(yīng)的分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月本院收治的82例肝癌患者作為研究對(duì)象， 依據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組41例。觀察組中男25例， 女16例;年齡45～79歲， 平均年齡（51.06±9.32）歲;腫瘤TNM分級(jí)：Ⅰ期30例， Ⅱ期11例;腫瘤直徑1.5～4.5 cm， 平均腫瘤直徑（3.02±1.00）cm;肝功能分級(jí)：A級(jí)28例， B級(jí)13例。對(duì)照組中男26例， 女15例;年齡47～78歲， 平均年齡（52.11±8.63）歲;腫瘤TNM分級(jí)：Ⅰ期31例， Ⅱ期10例;腫瘤直徑1.5～4.5 cm， 平均腫瘤直徑（2.96±1.03）cm;肝功能分級(jí)：A級(jí)29例， B級(jí)12例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤TNM分級(jí)、腫瘤直徑、肝功能分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[4];②對(duì)本次研究知情同意;③符合手術(shù)治療指征;④獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在肝內(nèi)及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況;②伴有心腦血管疾病;③存在多個(gè)腫瘤;④腫瘤直徑≥5 cm;⑤確診為繼發(fā)性肝癌;⑥中途退出或資料不全者。

1. 3 方法

1. 3. 1 觀察組 患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)治療。采用仰臥位姿勢(shì)， 常規(guī)消毒鋪巾消毒處理， 行氣管插管全身麻醉（全麻）， 創(chuàng)建人工氣腹， 壓力維持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 于臍部下方1 cm處作觀察孔1個(gè)， 在左右鎖骨中線、劍突下腋前線、肋下處分別作操作孔1個(gè)， 將Trocar置入， 按病灶的特點(diǎn)， 使用超聲刀切斷肝臟周圍的韌帶， 游離， 將病灶充分暴露。標(biāo)記腫瘤邊緣1 cm處， 解剖刀分離肝實(shí)質(zhì)， 管道游離并觀察其直徑， 選用合適的組織閉合夾進(jìn)行夾閉處理， 對(duì)于病灶暴露不完全者， 則使用手助式腹腔鏡切除肝臟， 于右肋邊緣處橫向開4 cm切口， 放置腹腔鏡進(jìn)腹腔， 分離肝臟， 并進(jìn)行壓迫止血處理， 在創(chuàng)面上噴灑適量的生物蛋白膠， 避免出血和膽漏情況發(fā)生， 使用一次性取物袋經(jīng)左下腹橫切口將標(biāo)本取出， 操作完成之后則對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗， 必要情況下留置引流管。氣腹解除， 將切口、觀察孔和操作孔關(guān)閉。

1. 3. 2 對(duì)照組 患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除術(shù)治療。體位、麻醉處理與觀察組一致， 按照患者的病灶具體部位， 作正中、上腹部Benz、右上腹L型切口， 游離肝臟周圍的韌帶， 使病灶暴露， 并將1、2肝門解剖， 標(biāo)記好腫塊邊緣1 cm處， 將肝實(shí)質(zhì)離斷， 若存在大血管或膽管則縫扎處理， 使用肝門阻隔法止血。按病灶范圍切除肝葉、局部病灶及肝段， 移動(dòng)標(biāo)本， 進(jìn)行

止血， 肝表面進(jìn)行沖洗， 對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行生物蛋白膠噴灑處理， 常規(guī)留置引流管， 逐層關(guān)閉腹腔。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo);手術(shù)前后CRP、PCT水平;隨訪1年預(yù)后情況。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：在治療期間記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②分別在手術(shù)前后收集兩組患者的空腹靜脈血液5 ml， 分離血清后， 使用免疫酶聯(lián)吸附法對(duì)PCT進(jìn)行測(cè)定， 應(yīng)用免疫比濁法對(duì)CRP進(jìn)行測(cè)定。③預(yù)后情況：在治療后隨訪患者1年， 統(tǒng)計(jì)兩組患者的生存率、轉(zhuǎn)移情況及局部復(fù)發(fā)情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后CRP、PCT水平比較 手術(shù)前， 兩組患者的CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后， 兩組患者的CRP、PCT水平較本組手術(shù)前改善， 且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者隨訪1年預(yù)后情況比較 隨訪1年， 兩組患者的生存率、局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前關(guān)于肝癌的發(fā)生機(jī)制普遍認(rèn)為是乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染以及酒精性肝硬化等因素所致， 大部分患者在早期癥狀較不明顯， 當(dāng)發(fā)展至中晚期時(shí)會(huì)出現(xiàn)全身癥狀、消化道癥狀及肝區(qū)明顯疼痛等， 嚴(yán)重可造成肝腎衰竭、消化道出血等， 往往此類患者預(yù)后不佳?，F(xiàn)階段治療早期肝癌主要是采用肝移植、手術(shù)切除術(shù)， 但有相關(guān)研究顯示， 肝移植手術(shù)手術(shù)禁忌證較多[5]， 并且肝源較少， 加上對(duì)手術(shù)操作要求高， 因此手術(shù)切除成為臨床治療肝癌的首要選擇。

隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用， 腹腔鏡肝癌切除術(shù)在肝癌治療中也取得了顯著成效。此手術(shù)主要采用了腹腔鏡技術(shù)、輔助技術(shù)及手輔助操作等， 能夠明確患者病灶的位置、大小等具體情況， 同時(shí)可精確顯示病灶鄰近部位的膽、重要血管及膽管等組織。李四橋等[6]研究結(jié)果顯示， 腹腔鏡技術(shù)的治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)， 但腹腔鏡在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等影響上更小。本次研究結(jié)果顯示， 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量（100.46±21.62）ml少于對(duì)照組的（195.32±31.15）ml， 下床活動(dòng)時(shí)間（54.79±7.30）min以及住院時(shí)間（9.54±2.65）d均短于對(duì)照組的（70.65±12.66）min、（13.48±4.22）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見， 腹腔鏡肝切除術(shù)能夠有效減少患者的術(shù)中出血量， 促進(jìn)患者身體術(shù)后更快康復(fù)， 而在手術(shù)時(shí)間方面兩組差異不明顯， 考慮與患者個(gè)體差異和操作技術(shù)等相關(guān)[7]。

近年來臨床關(guān)于開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)報(bào)道較多， 但對(duì)于機(jī)體損失炎癥反應(yīng)較少。CRP與PCT為常見的評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。CRP作為肝細(xì)胞合成的急性期反應(yīng)蛋白， 有研究發(fā)現(xiàn)其表達(dá)水平與惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展存在一定聯(lián)系， 它能夠直接參與到炎癥反應(yīng)中， 可有效調(diào)控免疫應(yīng)答反應(yīng)， 在對(duì)機(jī)體應(yīng)激水平評(píng)估上是重要指標(biāo);PCT作為降鈣素之一， 通常情況下， 血清中表達(dá)較少， 機(jī)體會(huì)釋放出白介素因子， 能夠誘使PCT釋放， 使其含量升高， 也就是說明， 當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)， 機(jī)體CRP、PCT均呈現(xiàn)高表達(dá)現(xiàn)象[8]。本次研究結(jié)果顯示， 手術(shù)前， 兩組患者的CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后， 兩組患者的CRP、PCT水平較本組手術(shù)前改善， 且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明腹腔鏡切除術(shù)能夠通過縮小手術(shù)創(chuàng)口， 減少患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)， 控制炎癥反應(yīng)的發(fā)生， 從而確?；颊攉@得更為理想的預(yù)后， 提高患者的生存質(zhì)量[9]。除此之外， 腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)收小特點(diǎn)， 縮短了患者的下床活動(dòng)時(shí)間， 同時(shí)也能夠防止術(shù)中手刺激到胃腸道， 加快患者術(shù)后恢復(fù)胃腸道功能， 從而縮短手術(shù)時(shí)間， 但腹腔鏡手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富且技術(shù)高專業(yè)人員操作， 因此腹腔鏡在縮短手術(shù)時(shí)間上還有一定的提升空間。腹腔鏡肝切除術(shù)在惡性腫瘤遠(yuǎn)期療效上還有一定爭議， 本次研究結(jié)果顯示， 隨訪1年， 兩組患者的生存率、局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與郝曉沛等[10]研究結(jié)果趨于一致， 考慮與腫瘤生物學(xué)特征存在一定聯(lián)系， 同時(shí)腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)腫瘤的根治性得到了有效肯定。

綜上所述， 針對(duì)肝癌治療開展腹腔鏡肝切除術(shù)具有顯著效果， 能夠確保手術(shù)的安全有效性， 從而提高患者的生存質(zhì)量， 值得臨床應(yīng)用及推廣。

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[收稿日期：2020-03-02]