申達光

【摘要】 目的 觀察不同手術方式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法 154例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者， 隨機分為對照組與實驗組， 各77例。對照組患者實施常規(guī)開顱血腫清除術， 實驗組患者實施微創(chuàng)小骨窗開顱手術。比較兩組患者手術相關指標， 治療前后格拉斯哥昏迷評分（GCS）、血腫量， 治療后一次性血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。結果 實驗組患者術中出血量（43.41±4.18）ml明顯少于對照組的（105.58±13.42）ml， 手術時間（86.92±9.36）min、引流管拔除時間（2.06±0.19）d、住院總時長（13.72±1.34）d明顯短于對照組的（155.51±17.83）min、（3.52±0.38）d、（16.34±1.92）d， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的血腫量、GCS評分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）; 治療后， 兩組患者的血腫量均較本組治療前減小、GCS評分均較本組治療前升高， 且實驗組患者的血腫量小于對照組， GCS評分高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。實驗組患者治療后一次性血腫清除率92.21%（71/77）高于對照組的72.73%（56/77）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.105， P<0.05）。實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率2.60%（2/77）低于對照組的11.69%（9/77）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.797， P<0.05）。實驗組患者的臨床治療總有效率94.81%高于對照組的84.42%， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.464， P<0.05）。

結論 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采取微創(chuàng)小骨窗開顱手術， 可明顯減少術中出血量、手術時間、術后引流量、住院總時長， 改善術后昏迷情況， 減少術后腦部水腫量， 提升一次性血腫清除率， 減少術后并發(fā)癥的發(fā)生， 獲得較為有效的治療效果。

【關鍵詞】 不同手術方式;高血壓;基底節(jié)區(qū);腦出血;療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.015

伴隨著人類生活水平的提高， 隨之而來的是腦血管病的高發(fā)， 高血壓是臨床常見病， 而高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是腦血管病常見的并發(fā)癥， 發(fā)病率高、預后差， 越來越引起醫(yī)界關注[1]。高血壓腦出血可發(fā)生于腦部多位置， 以基底節(jié)區(qū)高發(fā)。目前手術為其主要治療手段， 而手術方式很多， 常規(guī)開顱手術（大骨瓣開顱術）， 微創(chuàng)手術如小骨窗血腫清除術、微創(chuàng)鉆孔引流術、顯微鏡下血腫清除術、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術[2]。而后兩者因為部分醫(yī)院無相關設備， 因此不便于基層醫(yī)院的開展， 常規(guī)手術創(chuàng)口大， 術中破壞大。微創(chuàng)鉆孔術野較小， 不利于術中操作， 也增加了血腫清除不凈風險[3]?；诖耍?本研究針對本院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者， 采取傳統(tǒng)與微創(chuàng)小骨窗手術治療， 旨在獲得最佳治療方案， 為臨床尤其是基層醫(yī)院對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者開展治療提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月本院收治的154例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血入院患者， 隨機分為對照組與實驗組， 各77例。對照組， 男48例（62.34%）， 女29例（37.66%）;年齡44～75歲， 平均年齡（58.2±5.8）歲;高血壓病程1.6～18.3年， 平均高血壓病程（5.6±4.5）年。實驗組， 男49例（63.64%）， 女28例（36.36%）;年齡41～74歲， 平均年齡（57.8±5.5）歲;高血壓病程1.4～17.6年， 平均高血壓病程（5.4±4.4）年。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。兩組患者在入組前， 均簽署知情同意書， 并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 高血壓病史明確;經(jīng)磁共振成像（MRI）確定腦出血穩(wěn)定診斷;年齡≤75歲;具有手術指征。

1. 2. 2 排除標準 重要臟器功能不全;術前伴有卒中后遺癥;存在小腦、腦葉、腦干等出血;顱內(nèi)占位病變及其他腦血管病;合并其他感染;精神異常;嚴重凝血功能、肝腎功能障礙;對手術不耐受者。

1. 3 治療方法 兩組患者術前均給予脫水、糾正電解質(zhì)紊亂、降顱內(nèi)壓、抗生素常規(guī)治療， 術前CT檢查結果標記顱內(nèi)血腫具體位置， 麻醉以全身麻醉為主。對照組行常規(guī)開顱血腫清除術：取耳弧形切口于額顳處， 行顱骨鉆孔， 簡單抽吸， 將血腫切開行骨瓣開顱操作， 及時清除血腫， 術畢后常規(guī)止血， 留置引流管。實驗組行微創(chuàng)小骨窗開顱手術：于近血腫處行長約4 cm切口， 顱骨轉(zhuǎn)孔骨窗擴至4 ～5 cm?！笆弊中螌⒂材X膜打開， 充分暴露血腫腔， 抽吸后切開腦皮質(zhì)， 吸引器吸除血腫電刀止血， 生理鹽水沖洗、探查， 無滲血后可留置引流管。兩組術后常規(guī)給予抗感染、降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)等常規(guī)治療， 并積極預防并發(fā)癥。

1. 4 觀察指標及判定標準[4] 比較兩組患者手術相關指標， 治療前后昏迷評分、血腫量， 治療后一次性血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。手術相關指標包括術中出血量、手術時間、引流管拔除時間、總住院時長。以頭部CT判斷兩組患者腦部血腫量。GCS判定標準：最高分為15分（正常未昏迷）， 12～14 分為輕度昏迷， 9～11 分為中度昏迷， ≤8 分為重度昏迷。術后行頭部CT檢查， 確定一次性血腫清除情況。統(tǒng)計住院期間發(fā)生的并發(fā)癥， 如顱內(nèi)感染、切口感染、肺部感染、再出血、水電解質(zhì)紊亂等。臨床療效判定標準：血壓平穩(wěn)， 血腫完全消失， 術后患者GCS評分為15分，

大腦意識清楚為好轉(zhuǎn);血壓平穩(wěn)， 血腫清除≥60%， GCS評分為12～14分， 意識好轉(zhuǎn)為有效;其余為無效?？傆行?（好轉(zhuǎn)+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術相關指標比較 實驗組患者術中出血量（43.41±4.18）ml明顯少于對照組的（105.58±13.42）ml， 手術時間（86.92±9.36）min、引流管拔除時間（2.06±0.19）d、住院總時長（13.72±1.34）d明顯短于對照組的（155.51±17.83）min、（3.52±0.38）d、（16.34±

1.92）d， 差異均具有統(tǒng)計學意義（t=38.812、29.888、30.155、9.819， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 2 兩組患者治療前后血腫量、GCS評分比較 治療前， 實驗組患者的血腫量為（43.81±5.26）ml、GCS評分為（9.15±0.71）分， 對照組患者的血腫量為（43.77±5.19）ml、GCS評分為（9.21±0.73）分。治療后， 實驗組患者的血腫量為（3.36±0.42）ml、GCS評分為（13.92±

0.11）分， 對照組患者的血腫量為（9.58±0.97）ml、GCS評分為（12.01±0.35）分。治療前， 兩組患者的血腫量、GCS評分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.048、0.517， P=0.962、0.606>0.05）; 治療后， 兩組患者的血腫量均較本組治療前減小、GCS評分均較本組治療前升高， 且實驗組患者的血腫量小于對照組， GCS評分高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （t=51.636、45.683， P=0.000、0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者治療后一次性血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組患者治療后一次性血腫清除率92.21%（71/77）高于對照組的72.73%（56/77）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.105， P<0.05）。實驗組患者發(fā)生切口感染1例、肺部感染1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為2.60%（2/77）;對照組患者發(fā)生顱內(nèi)感染1例、切口感染2例、肺部感染2例、再出血1例、水電解質(zhì)紊亂3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.69%（9/77）。實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.797， P<0.05）。

2. 4 兩組患者的臨床療效比較 實驗組患者好轉(zhuǎn)52例， 有效21例， 無效4例， 臨床治療總有效率為94.81%;對照組患者好轉(zhuǎn)41例， 有效24例， 無效12例， 臨床治療總有效率為84.42%。實驗組患者的臨床治療總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.464， P<0.05）。

3 討論

我國人口基數(shù)較大， 因此患有心腦血管相關疾病的人數(shù)較多。高血壓腦出血是高血壓病引起的腦內(nèi)血管突然破裂導致的出血性疾病， 其是一種多因素疾病， 目前研究中指出， 其發(fā)生發(fā)展與年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、藥物與其他因素有關， 部分學者認為其發(fā)生發(fā)展可能與多因素作用有關聯(lián)， 其中還包括血脂水平是否發(fā)生了異常情況、直系親屬中是否有相關的家族史與遺傳等因素[5]。其對腦組織的損傷可分為出血后腦部中的出血血流形成對神經(jīng)組織的物理沖擊， 造成因腦出血而直接產(chǎn)生的原發(fā)性損傷， 在血腫形成后， 血腫迅速增大， 對腦部正常組織產(chǎn)生壓迫， 可引起周圍腦組織的繼發(fā)性損傷。神經(jīng)細胞發(fā)生缺血、凋亡， 最終神經(jīng)細胞發(fā)生不可逆性壞死。產(chǎn)生和釋放大量毒性物質(zhì)， 可加重血管痙攣， 加速腦組織水腫的進程。由于高血壓腦出血病情進展迅速， 需要盡早采取干預措施， 清除腦內(nèi)血腫， 打破惡性循環(huán)[6]。關于手術方案， 國內(nèi)醫(yī)生不斷探索， 從大手術到微創(chuàng)， 但是， 目前尚無統(tǒng)一定論為何種手術方案為最佳首選方案。傳統(tǒng)的腦出血手術方式——大骨瓣開顱血腫清除術， 可在肉眼直視下操作， 血腫清除徹底， 止血確切， 去除骨瓣以應對術后腦水腫的發(fā)生[7]。但手術操作時不免對其他正常的腦組織產(chǎn)生破壞或者刺激性。小骨窗開顱血腫清除術為基于以上情況改良而成， 充分利用顱內(nèi)的有限空間， 通過<3 cm 的骨窗實施整個手術過程， 對正常腦組織的醫(yī)源性損傷較小。再有優(yōu)勢的手術方案也有一定的缺點， 其對手術醫(yī)生的手術技能有較高的要求， 且不適于腦疝形成者。鏡下手術的出現(xiàn)得益于通道內(nèi)手術器械的更新發(fā)展， 血腫清除程度高， 止血確切。但目前只能在有條件的醫(yī)療中心開展。

本組研究結果顯示， 實驗組患者術中出血量少于對照組， 手術時間、引流管拔除時間、住院總時長短于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者的血腫量、GCS評分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者的血腫量均較本組治療前減小、GCS評分均較本組治療前升高， 且實驗組患者的血腫量小于對照組， GCS評分高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。實驗組患者治療后一次性血腫清除率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的臨床治療總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與張正平等[8]研究結果相近。

綜上所述， 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者采取微創(chuàng)小骨窗開顱手術， 可明顯減少術中出血量、手術時間、術后引流量、住院總時長， 改善術后昏迷情況， 減少術后腦部水腫量， 提升一次性血腫清除率， 減少術后并發(fā)癥的發(fā)生， 獲得較為有效的治療效果。

參考文獻

[1] 李建明， 張誠. 錐顱引流術與小骨窗開顱顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2016， 19（21）：5-8.

[2] 韓繁龍， 張國來， 吳生貴， 等. 小骨窗與大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效分析. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2016， 16（33）：6542-6545.

[3] 周焰. 原發(fā)性高血壓伴腦出血患者測定血清生化指標和生物標志物水平的臨床價值. 標記免疫分析與臨床， 2015， 22（2）：101-105.

[4] 王為文， 張偉， 閆忠軍， 等. 小骨窗微創(chuàng)手術治療急性基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效分析. 臨床軍醫(yī)雜志， 2017， 45（12）：1226-1229， 1232.

[5] 齊亮， 韓輝， 鄭金玉， 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡手術與顯微鏡手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的有效性及安全性研究. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2018， 13（1）：29-30.

[6] 劉萬榮， 魏忠， 方有利， 等. 傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術與小骨窗入路血腫清除術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效對比觀察. 安徽醫(yī)藥， 2017， 21（10）：1844-1846.

[7] 范廣明， 張文， 毛振立， 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術與小骨窗開顱顯微手術治療幕上高血壓腦出血的臨床效果. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2017， 29（1）：90-93.

[8] 張正平， 李坤正， 楊生龍， 等. 小骨窗顯微手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效. 中國老年學雜志， 2015， 35（24）：

7116-7118.

[收稿日期：2020-01-08]