鄧如非，鄒立津，高凌云，張友來

（江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006）

臨床中因熱機(jī)器導(dǎo)致顏面部嚴(yán)重?zé)釅簜牟±^少見。面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其熱壓傷后除了造成皮膚全層損傷外，還常伴有深層結(jié)構(gòu)如肌肉、血管、神經(jīng)、眼球、骨骼等重要組織的破壞，若處理不當(dāng)或延誤治療容易造成皮膚大面積缺損，導(dǎo)致后期難以修復(fù)。現(xiàn)將我院收治的1例顏面部嚴(yán)重?zé)釅簜颊呷朐汉蟮闹委焾?bào)道如下。

病歷資料

患者，男，29歲，因工作時(shí)不慎卷入熱機(jī)器中導(dǎo)致頭面部等處嚴(yán)重?zé)釅簜?，傷?h急送至筆者醫(yī)院。入院后行急診顱腦CT結(jié)果顯示頭顱CT平掃未見異常，伴右眼眶骨、雙側(cè)鼻骨、右側(cè)中鼻甲及鼻中隔骨骨折，后轉(zhuǎn)入燒傷科進(jìn)一步治療?；颊呒韧鶡o特殊病史，入院時(shí)神志尚清晰，創(chuàng)面位于頭面部及雙上肢等處，總面積約10%，Ⅲ~Ⅳ度。創(chuàng)面呈焦痂炭化改變（見圖1），右眼眶周皮膚干痂樣改變，上瞼眉弓處可見眶骨外露，眼瞼組織蠟白僵硬，下瞼組織部分缺如，結(jié)膜角膜蒼白，眼無光感；左眼眶周皮膚蠟白，質(zhì)硬，結(jié)膜水腫，角膜尚清，稍有光感；雙上肢創(chuàng)面蒼白，以左上肢為主；另頭頂部見一5cm皮膚裂傷。入院后常規(guī)給予吸氧、肌注TAT、補(bǔ)液抗炎、清創(chuàng)換藥、護(hù)胃、眼藥水滴眼等對(duì)癥治療，分別于傷后4d、7d、13d、20d行4次行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，去除頭面部及雙上肢壞死組織，暫時(shí)給予異種豬皮覆蓋及行VSD培育肉芽組織。傷后27d，左眼周創(chuàng)面及雙上肢肉芽組織形成良好（見圖2），取左大腿部中厚皮先行雙上肢游離皮片及左眼周大張皮片移植（見圖3）。皮片移植后10d，雙上肢創(chuàng)面基本愈合，左眼周皮片存活，粘附牢固；右眼角膜潰爛，眼球萎縮機(jī)化（見圖4）。傷后第39d行第6次手術(shù)，行右眼球摘除術(shù)+帶蒂前臂外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中請(qǐng)眼科醫(yī)生行右眼球摘除，余創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，咬除右眼眶骨壞死骨質(zhì)，在右前臂外側(cè)設(shè)計(jì)17×15cm大小、蒂長(zhǎng)4cm帶蒂皮瓣，切取并移植覆蓋已摘除右眼球后術(shù)區(qū)，供瓣區(qū)移植同側(cè)大腿中厚皮，將皮瓣與受區(qū)縫合，皮瓣縫合后血運(yùn)良好（見圖5）。術(shù)后石膏托外制動(dòng)肩關(guān)節(jié)，固定患者供區(qū)患肢腕部于患者頭頂，術(shù)后抗感染、抗凝活血及換藥等治療，24-48 h拔除引流條，10-12 d縫合口拆線。術(shù)后18d，創(chuàng)面清潔，右眼術(shù)區(qū)皮瓣較前收縮，但存活良好，覆蓋大部創(chuàng)面（見圖6）。術(shù)后35d行斷蒂術(shù)及顏面部大張皮片移植術(shù)覆蓋剩余創(chuàng)面，術(shù)后4d皮片存活，皮瓣血運(yùn)佳（見圖7）。傷后84d創(chuàng)面基本閉合，患者順利出院。出院后2月電話隨訪，家屬訴患者右上肢活動(dòng)自如，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙，術(shù)區(qū)皮瓣臃腫不明顯，且在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右眼上下瞼整形術(shù)，以改善右眼閉合困難問題，但未獲得顏面部清晰圖片。

圖1 入院時(shí)創(chuàng)面外觀

圖2 傷后27d數(shù)次清創(chuàng)后創(chuàng)面外觀

圖3 傷后27d左眼周大張皮移植術(shù)中外觀

圖4 傷后37d皮瓣修復(fù)術(shù)前右眼眶骨，鼻骨外露，右眼角膜潰爛，眼球萎縮機(jī)化

圖5 傷后39d術(shù)中帶蒂前臂外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后外觀

圖6 皮瓣修復(fù)術(shù)后 18d，皮瓣存活，覆蓋大部創(chuàng)面

2 討論

圖7 斷蒂后創(chuàng)面外觀

臨床中，深度熱壓傷除造成軟組織缺損外，常伴有神經(jīng)、肌腱、血管甚至骨質(zhì)損傷，處理起來極為棘手[1]。面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顏面部嚴(yán)重?zé)釅号R床中較為罕見，傷后通常需要移植皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。理想的方法有：⑴頸胸部皮膚預(yù)構(gòu)擴(kuò)張，后期皮瓣移植；⑵游離皮瓣修復(fù)。但皮膚軟組織擴(kuò)張需3～6個(gè)月時(shí)間，不能及時(shí)覆蓋創(chuàng)面[2]。而受受傷機(jī)制所致，顏面部嚴(yán)重?zé)釅簜袩崃p傷的同時(shí)伴機(jī)械性挫傷，創(chuàng)面軟組織損傷大，基底組織活性欠佳，且常伴骨質(zhì)挫傷，游離皮瓣修復(fù)有一定壞死風(fēng)險(xiǎn)，且常采用的游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)后皮瓣往往臃腫、肥厚，需二次手術(shù)修薄?？紤]到本例患者雙側(cè)大腿均為植皮供區(qū)，且左上肢熱壓傷嚴(yán)重，我們采取右前臂外側(cè)帶蒂皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，取得了比較滿意的療效。

本例患者右上肢熱壓傷面積小，且集中于上臂，前臂皮下脂肪相對(duì)少，皮瓣較薄，適合修復(fù)顏面部創(chuàng)面。前臂皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有：⑴皮瓣薄而柔軟，其軟組織內(nèi)血管解剖位置恒定；⑵皮瓣內(nèi)血管蒂長(zhǎng)且管徑粗，血供豐富，成活率高；⑶蒂部韌性高，折疊對(duì)血供影響??；⑷皮瓣切取后供區(qū)功能影響小。資料表明[3]，顏面部創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)用前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣均可取得滿意療效，但前臂皮瓣具有手術(shù)難度低，風(fēng)險(xiǎn)小，穩(wěn)定性高的優(yōu)點(diǎn)。本例患者采用帶蒂前臂外側(cè)皮瓣移植方法，操作簡(jiǎn)便，應(yīng)用方便，帶蒂狀態(tài)無需吻合血管，加上術(shù)后石膏固定供區(qū)患肢，大大減少了皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后血運(yùn)一直良好，斷蒂后無需再次手術(shù)修薄。但本術(shù)式也存在一些缺陷與不足：如需二次手術(shù)斷蒂；術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)患肢，易造成關(guān)節(jié)功能障礙；術(shù)中因供區(qū)不隱蔽，無法拉攏縫合，需植皮覆蓋，術(shù)后瘢痕形成，不可避免導(dǎo)致前臂美觀受到影響；有可能因損傷橈側(cè)主干血管導(dǎo)致供區(qū)愈合差，有研究通過客觀評(píng)估發(fā)現(xiàn)前臂皮瓣切取后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及力量降低或手指感覺及靈活性受影響[4]。本例患者斷蒂前手術(shù)修復(fù)剩余肉芽創(chuàng)面基本不可避免，二次手術(shù)斷蒂同時(shí)可進(jìn)行剩余創(chuàng)面植皮治療?；颊咄ㄟ^斷蒂術(shù)后積極加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后2月隨訪，右上肢活動(dòng)自如，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙。另患者為成年男性，對(duì)外觀要求較低。而前臂切取后是否出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙在臨床中仍存在一定爭(zhēng)議[5]，本例患者并未出現(xiàn)此并發(fā)癥?？傊R床中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最適合患者的手術(shù)方案，該例患者右側(cè)額面部需移植皮瓣，采用帶蒂右前臂外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后輔以石膏固定，供區(qū)患肢搭在頭頂?shù)闹苿?dòng)方案，取得了較良好的療效。