方曉琳 ，蔡得漢 ，汪俊 ，郭韶梅 ，王紅鸞

（江西省人民醫(yī)院，1.二部呼吸科；2.腎內(nèi)科，南昌 330006）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期最常見原因?yàn)楦腥?，而在我?guó)對(duì)于這部分患者，抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在，且使用抗生素時(shí)間明顯延長(zhǎng)。降鈣素原（PCT）對(duì)于細(xì)菌感染有著更佳的特異性，在決定抗生素使用方面有重要價(jià)值[1]。但停用抗生素的PCT界值，國(guó)內(nèi)外仍有爭(zhēng)議。本研究旨在比較以血PCT＜0.25μg/L 和 PCT＜0.15μg/L 作為停用抗生素的界值，各組慢阻肺急性加重期抗生素使用時(shí)間、臨床緩解率及30d復(fù)發(fā)率等情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年6月至我科住院的AECOPD患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近期出現(xiàn)超出日常變異的持續(xù)呼吸道惡化癥狀。排除入組標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)不能合并有其他種肺部疾病，如哮喘，間質(zhì)性肺病或肺癌等；患者有血液系統(tǒng)疾病，凝血功能異?；蚪谑褂眠^(guò)免疫抑制劑的患者；在入院前使用過(guò)抗生素患者。

1.2 方法 所有入組患者入院時(shí)完善肺功能測(cè)定，隨機(jī)分為試驗(yàn)一組，試驗(yàn)二組，對(duì)照組各30例，3組的年齡，性別，肺功能級(jí)別相當(dāng)。分別于住院第1d，5d，7d，9d，11d，13d，…抽取試驗(yàn)組血清 PCT，血常規(guī)，血清CRP，并根據(jù)血清PCT水平指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，試驗(yàn)一組當(dāng)血清PCT水平＜0.25μg/L時(shí)停用抗生素。試驗(yàn)二組當(dāng)血清PCT水平＜0.15μg/L時(shí)停用抗生素。對(duì)照組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，血常規(guī)，血清CRP及患者臨床癥狀體征的改善，痰細(xì)菌學(xué)變化等決定抗生素的使用。觀察各試驗(yàn)組及對(duì)照組的抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)、臨床緩解情況、加重情況、半年內(nèi)復(fù)發(fā)等指標(biāo)，并比較試驗(yàn)組與對(duì)照組停用抗生素時(shí)的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清CRP濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 利用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件運(yùn)用單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)分析試驗(yàn)組與對(duì)照組之間的住院天數(shù)、抗生素使用時(shí)間、臨床有效情況、加重情況、30d內(nèi)復(fù)發(fā)情況差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并比較試驗(yàn)組與對(duì)照組停用抗生素時(shí)的血清WBC計(jì)數(shù)、CRP水平的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前PCT值、血WBC值及CRP值均無(wú)顯著性差異（見表1）。

表1 治療前各組指標(biāo)比較

2.2 各組停藥時(shí)WBC值 對(duì)照組停用抗生素時(shí)的WBC 值為(6.13±2.23)×109/L，試驗(yàn)一組停用抗生素時(shí)的 WBC 值為(7.50±1.78)×109/L，與對(duì)照組存在顯著性差異 （P=0.009）。試驗(yàn)二組停用抗生素時(shí)的WBC 值為(6.49±1.85)×109/L，與對(duì)照組(P=0.479)及試驗(yàn)一組(P=0.051)均無(wú)顯著性差異。

2.3 各組停藥時(shí)CRP值 對(duì)照組停用抗生素時(shí)的CRP值為(24.23±11.39)mg/L；試驗(yàn)一組停用抗生素時(shí)的CRP值為(22.14±11.32)mg/L；試驗(yàn)二組停用抗生素時(shí)的CRP值為(19.13±8.89)mg/L。各組間無(wú)顯著性差別（P=0.18）（見表 2）。

2.4 各組抗生素使用天數(shù) 對(duì)照組抗生素使用為(15.9±2.47)d，試驗(yàn)一組抗生素使用為(10.03±2.95)d，與對(duì)照組有顯著性差異（P=0.00）。試驗(yàn)二組抗生素使用為 (11.30±2.25)d，與對(duì)照組有顯著性差異（P=0.00）。試驗(yàn)一組與試驗(yàn)二組無(wú)顯著性差異（P=0.60）（見表 2）。

表2 各組觀察數(shù)據(jù)比較

2.5 各組治療緩解率 治療組緩解率為88%，試驗(yàn)一組緩解率為82%，試驗(yàn)二組還緩解率為85%，各組緩解率無(wú)顯著性差異（P=0.919）（見表2）。

2.6 各組30d內(nèi)感染復(fù)發(fā)率 30d隨訪觀察期內(nèi)，對(duì)照組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.33%；試驗(yàn)一組2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.67%；試驗(yàn)二組2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.67%。各組間無(wú)顯著性差異（P=0.809）（見表2）。

3 討論

COPD急性加重患者，推薦使用抗生素治療[2，3，4]。而在我國(guó)對(duì)于這部分患者，抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在，且使用抗生素時(shí)間明顯延長(zhǎng)，除增加患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，也極易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，不利于患者之后再次感染加重的用藥。

CRP作為呼吸道感染常用的炎性指標(biāo)，在病毒和細(xì)菌感染中均會(huì)升高，因此在COPD急性加重的情況下是不推薦使用的[5，6]。本研究各組停藥時(shí)的CRP值均高于正常參考值范圍，但組間均無(wú)顯著性差異，說(shuō)明CRP作為非特異性炎性指標(biāo)，不是指導(dǎo)停用抗生素的理想指標(biāo)。相較之下，PCT對(duì)診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性疾病特異性及敏感性均較高，對(duì)于細(xì)菌感染早期診斷很有意義。當(dāng)COPD患者細(xì)菌感染時(shí)，甲狀腺C細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生分泌PCT，且機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量炎癥因子，比如脂多糖及IL-6等細(xì)胞因子均可誘發(fā)產(chǎn)生PCT，且感染愈重，指標(biāo)越高，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。張良江研究顯示：與WBC及CRP等指標(biāo)相比，PCT在診斷兒童細(xì)菌性下呼吸道感染的特異性 (93.88%)及敏感性（95.12%）是最高的[8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者李雙慶等也認(rèn)為，PCT作為一種系統(tǒng)性炎性介質(zhì)，擁有較高的靈敏度和特異性，能夠有效區(qū)分細(xì)菌感染和其他炎癥過(guò)程，其起始濃度對(duì)于啟用抗生素治療有一定的指導(dǎo)意義，在整個(gè)治療過(guò)程中，PCT的監(jiān)測(cè)管理對(duì)于是否繼續(xù)使用或是停用抗生素尤為重要，血中PCT的動(dòng)態(tài)變化對(duì)于評(píng)估疾病的感染嚴(yán)重程度及預(yù)后、判斷療效等方面有著重要意義[9]。本研究中，隨著病情的好轉(zhuǎn)，PCT基本與之呈平行發(fā)展變化。試驗(yàn)結(jié)果表明，無(wú)論是以 PCT＜0.25μg/L或 PCT＜0.15μg/L作為停用抗生素的界值的試驗(yàn)一組與試驗(yàn)二組均較對(duì)照組在治療緩解率及30d復(fù)發(fā)率上無(wú)顯著性差異，但卻明顯縮短了抗生素的使用時(shí)間，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示PCT可以作為停用抗生素的指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者Picart.J做了基于PCT計(jì)算來(lái)指導(dǎo)COPD加重患者使用抗生素的研究，抗生素處方量下降41%，同時(shí)并不增加患者第30d的發(fā)病率和致死率[10]。

本研究進(jìn)一步顯示試驗(yàn)一組與試驗(yàn)二組的治療緩解率及30d復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著性差異，但試驗(yàn)一組較試驗(yàn)二組的抗生素使用時(shí)間短，兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。提示以臨床更易達(dá)到的PCT＜0.25μg/L作為抗生素停用界值較以PCT＜0.15μg/L作為抗生素停用界值在治療緩解率和30d復(fù)發(fā)率相當(dāng)?shù)那闆r下，COPD急性加重患者抗生素使用時(shí)間更短。

總之，本研究結(jié)果提示，使用PCT＜0.25μg/L作為COPD急性加重患者停用抗生素的界值，較依據(jù)傳統(tǒng)的血常規(guī)等指標(biāo)作為停用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)，其抗生素的使用時(shí)間更短，療效相當(dāng)，不增加復(fù)發(fā)率。故在COPD急性加重患者的抗生素使用可以PCT＜0.25ug/L為指導(dǎo)，合理使用抗生素，減少不必要的抗生素暴露。