劉慧佳，史平，李莎莎，姬曉偉，周慶，謝波

(1.內(nèi)蒙古化工職業(yè)學(xué)院 老年服務(wù)與管理教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.湖州師范學(xué)院 護理學(xué)院，浙江 湖州 313000；3.湖州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 湖州 313000)

接受機械通氣治療的患者受多種應(yīng)激源刺激，容易并發(fā)不同程度的生理障礙,其中以重癥監(jiān)護獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)最常見[1]。ICU-AW是神經(jīng)肌肉功能紊亂引起的肌無力，臨床表現(xiàn)為無明顯原因的肢體彌漫性對稱性衰弱、肌張力降低、深腱反射減弱或消失，常伴呼吸衰竭[2]。以往研究[3]證實，ICU-AW在危重病患者中的發(fā)生率較高，并且一旦并發(fā)ICU-AW即可持續(xù)至患者出院后數(shù)月至數(shù)年，嚴重影響生活質(zhì)量。然而ICU-AW發(fā)生原因與機制目前尚未完全明確，也無有效的治療措施[4]。為了減少ICU-AW對患者的危害，通過早期識別ICU-AW的相關(guān)危險因素，采取有效干預(yù)措施，避免ICU-AW的發(fā)生是十分必要的。目前，國外危險因素報道結(jié)果差異較大，且國內(nèi)鮮見關(guān)于ICU-AW危險因素的定量研究。因此，本文旨在探討機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生現(xiàn)狀及其危險因素，為早期預(yù)防、識別ICU-AW提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2017年11月至2018年6月在湖州市某三級甲等醫(yī)院ICU接受機械通氣治療的患者為研究對象。納入標準：新入ICU且首次接受機械通氣治療；年齡≥18歲；ICU治療期間機械通氣時間≥48 h。排除標準：入ICU之前已有神經(jīng)肌肉的病變；因醫(yī)院外心搏驟停等不可逆轉(zhuǎn)型疾病入住ICU的患者；入住ICU之前改良Rankin評分(Modified Rankin Scale，MRS)≥4分的患者。本研究共納入165例患者，其中男89例、女76例；年齡28～84歲，平均(68.93±8.67)歲；患者入住ICU時間為 4～39 d，平均(14.98±5.42)d；急性生理及慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)為4～38分，平均(11.66±5.74)分。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)機械通氣患者ICU-AW危險因素調(diào)查表。通過回顧國內(nèi)外文獻[3-7]，自行設(shè)計機械通氣患者ICU-AW危險因素調(diào)查表，將初步形成的調(diào)查表運用于15例接受機械通氣治療的ICU患者，對不符合臨床實際情況的變量進行增刪，最后請危重癥專家對調(diào)查表進行評價和修改。最終確定內(nèi)容包括5部分資料：一般資料(年齡、性別、ICU入住時間、主要疾病診斷、入院時APACHEⅡ評分、疾病轉(zhuǎn)歸情況)、機械輔助治療(使用機械通氣方式及時間、是否接受連續(xù)性腎臟替代治療及時間)、臨床治療(鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物、胃腸外營養(yǎng))、實驗室檢查指標(血清白蛋白水平、血糖水平、乳酸水平、血鈣水平)、并發(fā)癥(是否并發(fā)多器官功能衰竭、膿毒癥)等。(2)醫(yī)學(xué)研究委員會評分(The Medical Research Council,MRC-score)：主要用于ICU-AW的診斷及評估[6]。MRC-score對患者雙側(cè)6組肌群(腕伸展、肘屈曲、肩外展、踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)外展、髖關(guān)節(jié)屈曲)進行分級，每組肌群的肌力按0～5級評定，其中0級提示患者肌力為零，1級提示患者肌力微弱，2級提示患者肌力差，3級提示患者肌力尚可，4級提示患者肌力良好，5級提示患者肌力正常。MRC-score得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，<48分可診斷為ICU-AW[8]。

1.2.2 資料收集方法 獲得醫(yī)院倫理委員會的批準并征得患者的知情同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生及護士各1名，于每日7：00患者尚未開始接受常規(guī)治療之前、19：00患者基本結(jié)束每日常規(guī)治療之后，采用MRC-score對患者進行肌力評分并作出ICU-AW的診斷，最后將評分表保存至患者病歷夾，并在病歷中記錄診斷結(jié)果及肌力變化情況。研究者根據(jù)本研究納入標準，雙人查閱正在接受機械通氣治療的患者病歷，收集所需資料。

2 結(jié)果

2.1 機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生情況 165例患者中，69例發(fā)生ICU-AW，發(fā)生率為41.82%。接受機械通氣當(dāng)天即出現(xiàn)衰弱者7例(10.14%)，2～4 d發(fā)生的29例(42.04%)，5～7 d發(fā)生的33例(47.82%)；患者衰弱持續(xù)1周以內(nèi)4例(5.80%)，1～2周者13例(18.84%)，>2周者52例(75.36%)，其中57例(82.61%)患者轉(zhuǎn)出ICU時仍伴有ICU-AW；下肢最先出現(xiàn)衰弱者61例(88.41%)，上肢最先出現(xiàn)衰弱者8例(11.59%)。

2.2 機械通氣患者ICU-AW危險因素的單因素分析 不同ICU入住時間、入院APACHEⅡ評分、機械通氣方式、機械通氣時間、血糖、乳酸水平以及是否行連續(xù)腎臟替代治療、胃腸外營養(yǎng)和是否發(fā)生低蛋白血癥、多器官功能衰竭、膿毒癥以及是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素的患者，在是否發(fā)生ICU-AW上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.3 機械通氣患者ICU-AW危險因素的多因素分析 以是否發(fā)生ICU-AW為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行Logistic回歸分析。并發(fā)多器官功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、接受連續(xù)性腎臟替代治療、血乳酸水平升高是機械通氣患者ICU-AW的獨立危險因素，見表2。

表1 影響機械通氣患者發(fā)生ICU-AW的單因素分析

表2 影響機械通氣患者發(fā)生ICU-AW的多因素分析

3 討論

3.1 ICU-AW的發(fā)生率較高 機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生率為41.82%。國外研究[5]發(fā)現(xiàn),機械通氣患者1周內(nèi)ICU-AW的發(fā)生率為26%～65%，而≥10 d時的發(fā)生率為67%[6]。對于≥10 d的發(fā)生率未能與國外研究進行對比，原因可能是本研究中納入患者均為首次接受機械通氣治療，因初次受此應(yīng)激源刺激[6]，會更早表現(xiàn)出一系列急性生理應(yīng)激反應(yīng)引起ICU-AW。此外，本研究發(fā)現(xiàn)患者下肢較上肢更早出現(xiàn)衰弱癥狀，同時下肢肌力得分小于上肢肌力得分(P<0.01)，說明下肢衰弱程度較上肢嚴重，可能與機械通氣患者長期處于半臥位，受重力及通氣管道牽拉影響，加之下肢活動受限，靜脈回流不暢，從而影響血液營養(yǎng)物質(zhì)交換[7]，更早表現(xiàn)出衰弱癥狀有關(guān)。提示護理人員需密切關(guān)注機械通氣過程中患者肌力的變化趨勢，尤其在機械通氣后1周內(nèi)，應(yīng)加強患者下肢肌力評估。

3.2 機械通氣患者ICU-AW的危險因素分析

3.2.1 并發(fā)多器官功能衰竭 ICU-AW組并發(fā)多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者比例大于非ICU-AW組(P<0.01)，且多因素分析提示，并發(fā)多器官功能衰竭的患者并發(fā)ICU-AW的風(fēng)險是未并發(fā)多器官功能衰竭患者的5.421倍(OR=5.421)。Weber-Carstens 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，伴有MODS的患者的ICU-AW發(fā)生率升高15%。可能的原因是患者并發(fā)MODS后有效循環(huán)血量減少[7]導(dǎo)致肌肉的能量及營養(yǎng)供應(yīng)不足，并且機體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)通過自我放大效應(yīng)導(dǎo)致肌細胞損傷，同時在此過程中釋放的炎癥介質(zhì)增加毛細血管的通透性，致使炎癥介質(zhì)到達肌肉組織，破壞肌肉結(jié)構(gòu)，逐漸累及神經(jīng)并發(fā)ICU-AW[8]。提示在臨床護理中應(yīng)注意識別MODS的發(fā)生，如患者出現(xiàn)血壓下降、感染等表現(xiàn)及時通知醫(yī)生予以干預(yù)[7]；對于已經(jīng)發(fā)生MODS的患者應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)變化，通過確定最佳補液速度、合理調(diào)整晶體與膠體的補液順序、準確觀察復(fù)蘇終點[8]等措施保證患者液體復(fù)蘇治療的有效實施，從而減少患者因有效循環(huán)血量減少引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，避免MODS的發(fā)生、縮短MODS持續(xù)的時間。

3.2.2 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 ICU-AW組使用糖皮質(zhì)激素患者比例大于非ICU-AW組(P<0.01)，多因素分析提示使用糖皮質(zhì)激素的患者并發(fā)ICU-AW的風(fēng)險是未使用糖皮質(zhì)激素患者的8.059倍(OR=8.059)。分析其原因，可能由于糖皮質(zhì)激素激活體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體，導(dǎo)致受體功能失調(diào)、肌肉神經(jīng)調(diào)配功能紊亂[7]；糖皮質(zhì)激素本身的親脂特性溶入肌細胞的各種脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)中導(dǎo)致肌細胞損傷；糖皮質(zhì)激素促進肌組織蛋白分解、促使體內(nèi)脂肪重新分布于面部，導(dǎo)致四肢蛋白脂肪儲備不足[8]。以上途徑共同作用導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)損害并發(fā)ICU-AW。然而，糖皮質(zhì)激素在諸多疾病的救治中發(fā)揮著不可替代的作用，需要臨床醫(yī)護人員在使用時權(quán)衡利弊。面對因病情確需大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，應(yīng)更加關(guān)注患者的肌力變化趨勢及衰弱的早期表現(xiàn)，做好清醒患者及家屬的宣教工作，指導(dǎo)其盡早實施肢體功能鍛煉，最好是先從下肢開始。同時避免引起其他危險因素的護理操作，以免使得危險因素聯(lián)合發(fā)生作用而加重對患者的影響。

3.2.3 接受連續(xù)性腎臟替代治療 ICU-AW組接受連續(xù)性腎臟替代治療患者比例大于非ICU-AW組(P<0.01)，多因素分析提示，接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者并發(fā)ICU-AW的風(fēng)險是未接受治療的7.379倍(OR=7.379)。可能由于接受連續(xù)性腎臟替代治療前患者體內(nèi)存在電解質(zhì)紊亂、嚴重貧血，尤其電解質(zhì)紊亂(以血鉀升高最常見)時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體軟弱無力、反射消失；多數(shù)接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致有害物質(zhì)堆積[9]、機體對各種刺激失控、組織細胞損傷；機械通氣患者因氣管導(dǎo)管置入引起強烈刺激感易產(chǎn)生呃逆，加之會厭部痰液分泌增加劇烈咳嗽引起患者躁動，導(dǎo)致管路壓力過高報警、血泵停止工作，加重上述表現(xiàn)[9]。因此，行連續(xù)性腎臟替代治療前護理人員應(yīng)為患者做好口腔護理、加強氣道濕化、徹底吸痰；治療期間吸痰動作應(yīng)輕柔并按需吸痰[9]；同時要快速排除報警故障，防止濾器凝血而導(dǎo)致非計劃性下機，相關(guān)科室應(yīng)該對護理人員進行培訓(xùn)，使其具備根據(jù)患者病情及壓力變化及時合理調(diào)整治療模式、參數(shù)的能力。

3.2.4 血乳酸水平升高 ICU-AW組血乳酸水平高于非ICU-AW組(P<0.01),多因素分析提示血乳酸水平每增加1 mmol/L，發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險增加5.337倍(OR=5.337)，即血乳酸水平與ICU-AW發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系。ICU患者由于原發(fā)病損害機體處于應(yīng)激狀態(tài)，因此血液中兒茶酚胺水平升高[10]，發(fā)生一系列生化反應(yīng)最終患者乳酸水平也升高。乳酸升高則氫離子水平升高，一方面降低血液pH值使其呈現(xiàn)酸性，刺激肌肉神經(jīng)末端產(chǎn)生損害作用，另一方面造成Ca2+流失，引起肌肉神經(jīng)興奮性降低隨即并發(fā)ICU-AW[10]。減輕血乳酸水平升高的危害，重點在于有效改善患者的循環(huán)功能[10]。提示臨床護理中，護士應(yīng)積極配合醫(yī)生在密切的血流動力學(xué)監(jiān)測下，進行積極有效的液體復(fù)蘇治療。在患者無氧療禁忌證情況下，給予持續(xù)氧療，增加患者動脈血氧含量[9]，這對防止血乳酸升高意義重大；此外，護理人員應(yīng)加強患者電解質(zhì)水平、乳酸水平的監(jiān)測，配合醫(yī)生降低高乳酸血癥的發(fā)生率，縮短高乳酸血癥持續(xù)時間。

3.2.5 其他因素 機械通氣時間、ICU入住時間、APACHEⅡ評分、胃腸外營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、血糖水平、低蛋白血癥、膿毒癥等不是機械通氣患者ICU-AW的主要危險因素，但單因素分析結(jié)果顯示，其與機械通氣患者ICU-AW之間有一定的相關(guān)性，可能它們之間的關(guān)系比較復(fù)雜，提示臨床護理中，護理人員應(yīng)對存在以上危險因素的患者加強肌力評估。另外，應(yīng)注意患者肌力變化趨勢隨以上因素的動態(tài)演變過程并通過進一步研究證實。

4 小結(jié)

ICU-AW的發(fā)生率較高，且多發(fā)于機械通氣后一周內(nèi)，并發(fā)多器官功能衰竭、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療、接受連續(xù)性腎臟替代治療、血乳酸水平升高是并發(fā)ICU-AW的主要危險因素。醫(yī)護人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)高危時間段內(nèi)易并發(fā)ICU-AW的患者亞群，根據(jù)患者個體特征有針對性地關(guān)注潛在或現(xiàn)存的危險因素，制定合理、完整、個性化的預(yù)見性護理措施，全面干預(yù)ICU患者的衰弱狀況，逐步制定并完善ICU-AW的護理規(guī)范和實施流程以達到最優(yōu)化患者康復(fù)結(jié)局的目標。