孟慶龍，王建德，王浩

隨著社會老齡化程度的日益加深，主動脈瓣狹窄越來越引起臨床醫(yī)師關(guān)注，主動脈狹窄患者可長期無癥狀，但有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者5年生存率僅15%～50%[1]，而傳統(tǒng)的主動脈瓣置換術(shù)的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點一直被臨床醫(yī)師所重視[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）于2010年在我國首次開展以來，其無需胸骨切開、無需體外循環(huán)、無需心臟停搏的特點，為越來越多的患者及臨床工作者所接受。實時三維超聲心動圖通過三維空間定位，快速獲取心臟結(jié)構(gòu)的三維數(shù)據(jù)，從立體的角度對瓣膜結(jié)構(gòu)及手術(shù)效果進行評價，不受取樣角度的限制，在心臟疾病診斷及治療效果評估方面發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。本研究旨在探討實時三維超聲心動圖在主動脈瓣狹窄患者行 TAVR術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪中的作用和價值。

1 資料與方法

研究對象：2014年10月至2016年10月于我院經(jīng)超聲心動圖診斷中-重度主動脈瓣狹窄患者65例，其中男性39例，女性26例，年齡44～89歲，平均年齡（74.84±6.87）歲。患者均因胸悶、氣促等癥狀就診，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，其中部分患者合并至少一種重要心血管疾病。65例患者經(jīng)過術(shù)前評估，排除11例不適宜進行TAVR的患者，其原因包括嚴重的先天性二瓣化畸形（6例）及功能性二瓣化畸形（2例）、術(shù)前出現(xiàn)嚴重心臟疾患（3例）。剩余54例患者均因術(shù)前評估開胸主動脈瓣置換術(shù)風(fēng)險較大，故選擇TAVR。所有患者術(shù)前均行常規(guī)二維經(jīng)胸超聲心動圖、三維經(jīng)胸超聲心動圖、冠狀動脈造影、主動脈股動脈造影及CT等檢查。

儀器與方法:（1）儀器：經(jīng)胸超聲心動圖檢查采用荷蘭Philips EPIC 7C型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸X5-1探頭（頻率 1.0～3.0 MHz）。數(shù)據(jù)及圖像處理利用Qlab 10.8工作站進行。（2）術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖圖像采集：所有患者術(shù)前均利用經(jīng)胸超聲心動圖進行評估，患者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，于胸骨旁左心室長軸切面測量左心室流出道內(nèi)徑，同時于主動脈瓣短軸切面觀察主動脈瓣葉鈣化程度、主動脈瓣葉的數(shù)目及形態(tài)；利用連續(xù)方程法計算主動脈瓣有效瓣口面積。取標(biāo)準心尖四腔心切面，切換至三維條件下的Full-Volume模式，囑患者屏氣采集5～6 s三維超聲心動圖圖像。同時利用3D Zoom模式聚焦于主動脈瓣結(jié)構(gòu)，囑患者屏氣采集5～6 s 三維超聲心動圖圖像。術(shù)后出院前利用相同的方法，分別評估術(shù)后有效的主動脈瓣口面積、利用三維模式下Full-Volume 模式及3D Zoom模式采集相關(guān)三維圖像，所有圖像采集由具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。（3）圖像后處理及數(shù)據(jù)采集：將原始Full-Volume三維圖像導(dǎo)入Qlab 10.8工作站，應(yīng)用3DQ Advanced 對圖像進行脫機分析，調(diào)整圖像至標(biāo)準的四腔心及兩腔心切面，軟件自動勾勒出動態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓，如有調(diào)整可手動作適當(dāng)調(diào)適。由此可在三維條件下計算出左心室舒張末期容積（LVEDV）和左心室收縮末期容積（LVESV）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。同時進入Zoom模式下，對圖像進行切割、處理，清晰顯示主動脈瓣葉的形態(tài)及病變程度。

統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件，所有計量資料均進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（） 表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終進行TAVR手術(shù)患者54例，其中男性35例，女性19例，平均年齡（76.22±5.34）歲，所有患者主動脈瓣均明顯增厚、鈣化，開放明顯受限，手術(shù)患者基本資料見表1。54例手術(shù)患者中有35例（64.8%）三葉瓣患者、9例（16.7%）二瓣化畸形患者、10例（18.5%）功能性二瓣化畸形患者，術(shù)后發(fā)生圍術(shù)期死亡者3例（5.5%），原因包括患者存在其他嚴重合并癥（2例）及術(shù)后出現(xiàn)較嚴重瓣周漏（1例）。所有手術(shù)患者住院時間5～12天，平均（6.76±1.85）天。

在術(shù)前評估的65例患者中，共發(fā)現(xiàn)二瓣化畸形患者15例，由超聲醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)14例，其中利用二維超聲心動圖聯(lián)合實時三維超聲心動圖檢出8例（圖1）；另有1例患者因瓣葉鈣化嚴重、聲影遮擋明顯而無法分辨，最終由CT檢查確認。術(shù)中監(jiān)測過程中共發(fā)現(xiàn)36例（66.7%）患者出現(xiàn)少-中量瓣周漏，均是由于原有瓣環(huán)的鈣化斑塊擠壓所致，其位置多變包括瓣前緣（13例）、瓣后緣（7例）、瓣左緣（9例）及瓣右緣（7例），其中1例因嚴重瓣周漏死亡。所有瓣周漏病例均由術(shù)中超聲醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，且通過三維超聲心動圖的方式得到了驗證（圖1）。

表1 54例TAVR患者基本臨床資料及術(shù)前、術(shù)后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

注：TAVR：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分數(shù)。-:無

圖1 利用二維超聲心動圖聯(lián)合實時三維超聲心動圖進行TAVR術(shù)前瓣膜結(jié)構(gòu)及術(shù)中瓣周漏判斷

通過對術(shù)前及術(shù)后出院前手術(shù)患者的瓣口面積及三維超聲心動圖獲得的左心室功能參數(shù)進行比較發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后的主動脈瓣有效瓣口面積擴大、LVEF提高及LVESV減小，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而術(shù)后的LVEDV與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、圖2。所有出院患者均無術(shù)后腦卒中、心肌梗死、起搏器安裝等事件發(fā)生。

圖2 1例TAVR患者術(shù)前及術(shù)后三維超聲心動圖測得的左心室功能參數(shù)

3 討論

對于有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者，外科主動脈瓣置換術(shù)為此類患者治療的首選，但由于部分患者因高齡、心功能差或合并多種疾病而不能耐受開胸手術(shù)[4]。TAVR可為此類患者提供低創(chuàng)治療，并帶來較為積極的預(yù)后，已有多項多中心、前瞻性臨床研究證實其良好的療效及安全性[5]。但隨著該手術(shù)技術(shù)的不斷進步，臨床醫(yī)師對于其術(shù)前評估、術(shù)中指導(dǎo)和判斷的精準化要求也不斷提高[6]。《中國TAVR多學(xué)科專家共識》已經(jīng)指出，超聲心動圖評估是TAVR必需的檢查，其對于主動脈瓣疾病的性質(zhì)及程度的判斷及左心室室壁運動、LVEF等方面的評價具有獨特優(yōu)勢[7-8]。

主動脈瓣二瓣化畸形因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而被排除在TAVR的適應(yīng)證之外[9]，而近年來，隨著器械的進步及手術(shù)經(jīng)驗的積累，TAVR在此類患者中的有效性、可行性和安全性逐漸得到了臨床認可。但是相對于三葉瓣患者，主動脈瓣二瓣化畸形患者接受 TAVR術(shù)后出現(xiàn)中度及中度以上瓣周漏的比例更高，住院期間發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險上升[10-11]，因此在術(shù)前完整評估瓣葉形態(tài)及解剖特點，對于TAVR手術(shù)的成功至關(guān)重要。現(xiàn)如今判斷瓣葉融合方式的金標(biāo)準為多排螺旋CT（MDCT）[12]，本研究經(jīng)胸二維超聲心動圖結(jié)合實時三維超聲心動圖能夠更加準確的評價瓣葉形態(tài)、瓣環(huán)徑大小及是否偏心、瓣葉鈣化分布情況等，這與以往研究一致[13-14]，同時三維超聲檢查過程便捷、易學(xué)習(xí)，能夠減輕患者的輻射風(fēng)險，重復(fù)性較好，對于無法接受MDCT檢查的患者是首選選擇。近年來Jilaihawi等[15]研究者提出二葉式主動脈瓣的新分型，新分型強調(diào)一類特殊的瓣膜形態(tài)，即共有3個接合處，也稱為功能性/獲得性二葉式主動脈瓣，此新分型強調(diào)了瓣上結(jié)構(gòu)的概念，有研究指出，功能性二瓣化畸形患者更容易合并主動脈瓣反流，同時可能會影響術(shù)中瓣膜的釋放位置。本研究中根據(jù)新的分型方法共診斷10例功能性二瓣化畸形患者，利用實時三維超聲心動圖能夠更加清晰地顯示接合處數(shù)目及有無嵴結(jié)構(gòu)，對TAVR術(shù)前精準評估帶來新的切入點。但是對于瓣葉及瓣環(huán)重度鈣化的患者，由于超聲圖像本身的限制，其對于瓣葉的觀察會有所不足，同時實時三維超聲心動圖圖像的清晰度也依賴于患者的聲窗條件及二維圖像的清晰程度，都一定程度地限制了三維超聲心動圖的進一步診斷，但隨著經(jīng)食道三維超聲心動圖的出現(xiàn)以及新的圖像處理軟件的進步[16]，目前對于主動脈根部結(jié)構(gòu)的評價，三維超聲心動圖簡便、實時、直觀且相對準確的優(yōu)勢不斷得到TAVR手術(shù)者的認可，其在這一方面的實用價值也還需要進一步擴充和驗證。

瓣周漏是TAVR術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[17]，多項研究指出，瓣周漏嚴重影響術(shù)后患者生存率，尤其是中度及以上的瓣周漏，其影響更甚[18-19]。同時由于我國主動脈瓣狹窄患者的瓣環(huán)鈣化更加嚴重，TAVR后瓣周漏的發(fā)生率更高，也再次嚴重影響了手術(shù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的瓣周漏是由于瓣環(huán)鈣化擠壓所導(dǎo)致的，其中以瓣葉前后緣最為常見，既往研究統(tǒng)計，退行性的主動脈瓣鈣化也以瓣前緣居多[20]，由此可以解釋本研究結(jié)果。超聲心動圖在發(fā)現(xiàn)瓣周漏中具有獨特優(yōu)勢，甚至可以作為直接判斷方法給予臨床醫(yī)師提示[21]，本研究中利用術(shù)中二維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的瓣周漏的存在，在三維超聲心動圖的圖像中均得到有效印證，也再次提示經(jīng)胸二維超聲心動圖結(jié)合實時三維超聲心動圖在判斷術(shù)后瓣周漏中的價值所在，同時隨著三維技術(shù)的進步，三維超聲心動圖可以定量評估瓣周漏血流量的多少，實現(xiàn)與臨床醫(yī)師的有效溝通，從而為患者后續(xù)決策提供更多的參考。但三維超聲心動圖圖像的時間分辨率較傳統(tǒng)二維超聲心動圖偏低，完成三維超聲心動圖圖像的重建也相對復(fù)雜，一定程度上增加了手術(shù)時間，因此在臨床實踐中，更多是在二維超聲心動圖無法精確判斷瓣周漏的位置與反流量時，如果疊加三維圖像的分析，此時其對于手術(shù)的指導(dǎo)意義才凸顯出來，從而真正實現(xiàn)有效、精確地評估。而利用三維超聲心動圖這一更加精準的瓣周漏評估手段，與術(shù)后患者并發(fā)癥、生存率以及功能恢復(fù)之間建立聯(lián)系，必將更好地預(yù)測TAVR后的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局，這需要更大規(guī)模及長期的隨訪研究進一步探索。另一方面，在術(shù)后評估中最重要的便是左心室功能的變化，國內(nèi)外研究均對三維超聲心動圖評估左心室功能予以肯定[22]，在TAVR手術(shù)中也不例外，本研究發(fā)現(xiàn)利用三維超聲心動圖不僅可以精確評估左心室容量變化，同時可以對左心室進行節(jié)段細分以評價不同節(jié)段、不同層面的一系列改變，實現(xiàn)對TAVR的精準醫(yī)療評價，這也需要研究者的深入探究。

綜上所述，實時三維超聲心動圖能夠更加清晰地顯示主動脈瓣及瓣環(huán)的形態(tài)、有效地發(fā)現(xiàn)術(shù)中瓣周漏并對術(shù)后效果進行評價，具有準確、無創(chuàng)、便捷的特點，在TAVR前患者篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪中具有非常重要的作用。