劉俊、Jens Erik Nielsen-Kudsk 綜述，方丕華 審校

心臟超聲技術(shù)在心律失常介入診療中起到非常重要的作用。傳統(tǒng)的心臟超聲技術(shù)包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）。TTE是臨床工作中最常用的技術(shù)，但是TTE容易受到含氣的肺組織等其他心臟周圍結(jié)構(gòu)的影響，故TEE不能清晰顯示遠(yuǎn)離探頭的心房結(jié)構(gòu)和近端心尖部結(jié)構(gòu)。由于食管與心臟底部毗鄰，TEE主要顯示心底部心臟結(jié)構(gòu)，特別是左心房、左心耳和心臟瓣膜結(jié)構(gòu)。但是TEE需將超聲探頭經(jīng)口咽部送至食管，部分患者不能耐受TEE檢查。TEE還存在需要全身麻醉和潛在的食管損傷或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。心內(nèi)超聲（ICE）是將超聲探頭送至心腔內(nèi)進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)和功能的探測(cè)。由于ICE探頭周圍為心腔內(nèi)血液，故能提供更加清晰的圖像質(zhì)量，且不受心臟周圍結(jié)構(gòu)的影響、也無(wú)需全身麻醉。隨著ICE與心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行圖像的融合，ICE在心律失常介入診療中的價(jià)值越來(lái)越突出。

1 ICE導(dǎo)管

目前主要有兩種不同的ICE導(dǎo)管。一種是放射狀或圓形ICE。該導(dǎo)管直徑為6F或10F，提供圓形扇面圖像，類似于血管內(nèi)超聲圖像。超聲導(dǎo)管位于圖像中間，可同時(shí)顯示與超聲導(dǎo)管垂直的360°平面結(jié)構(gòu)。超聲頻率在9～12 Hz之間，適合于6～8 cm的近場(chǎng)圖像探測(cè)，而遠(yuǎn)場(chǎng)圖像不夠清晰。另一種是位相式ICE，提供楔形扇面圖像。該導(dǎo)管直徑為8 F和10 F，尖端有64個(gè)超聲晶體矩陣排列，彎度可以調(diào)節(jié)。導(dǎo)管尾端有兩個(gè)控制頭端探測(cè)角度的旋轉(zhuǎn)把柄。一個(gè)可以使導(dǎo)管頭端前俯后仰，簡(jiǎn)稱為A彎（前俯）/P彎（后仰）；另一個(gè)可以使導(dǎo)管頭端左右旋轉(zhuǎn)，簡(jiǎn)稱為L(zhǎng)彎（左轉(zhuǎn)）和R彎（右轉(zhuǎn)）。通過(guò)上述不同彎度組合，可以調(diào)整超聲扇面角度，獲得理想的目標(biāo)圖像。由于能夠提供15 cm的探測(cè)深度、可應(yīng)彩色多普勒、操縱靈活，故該類型導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于心臟介入診療過(guò)程中。目前主流的ICE導(dǎo)管有兩種，美國(guó)雅培公司ViewFlex導(dǎo)管和德國(guó)西門(mén)子公司Acunav導(dǎo)管。這兩種導(dǎo)管各有優(yōu)勢(shì)。ViewFlex導(dǎo)管直徑為9 F，管體較硬且圖像質(zhì)量更清楚。Acunav導(dǎo)管直徑8 F，管體較軟且操作更靈活。目前，美國(guó)強(qiáng)生公司和德國(guó)西門(mén)子公司合作，在Acunav導(dǎo)管基礎(chǔ)上制造出SoundStar導(dǎo)管（8 F/10 F），可將超聲圖像與Carto 3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)整合起來(lái)，形成固定的CartoSound模塊，有利于心臟電學(xué)與解剖學(xué)準(zhǔn)確結(jié)合。未來(lái)隨著4D-ICE技術(shù)的發(fā)展[1]，ICE更能滿足臨床應(yīng)用需求。

2 ICE指導(dǎo)下房間隔穿刺

房間隔穿刺是心律失常介入醫(yī)生必備的一項(xiàng)基本功。傳統(tǒng)的房間隔穿刺方法是在X線透視下完成的。采用這種方法，房間隔的位置不能直視，只能借助其他解剖結(jié)構(gòu)估計(jì)其位置。故能否順利完成房間隔穿刺與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，初學(xué)者通常需要經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線才能獨(dú)立完成。此外，在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到復(fù)雜的情況，例如房間隔膨出瘤、一個(gè)或多個(gè)房間隔封堵器封堵術(shù)后[2]、外科修補(bǔ)術(shù)后[3]、心臟先天性或后天性解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)位或畸形、反復(fù)房間隔穿刺導(dǎo)致疤痕形成、左心房或右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)張[4]等。上述情況下采用傳統(tǒng)的房間隔穿刺方法通常難以奏效，而采用ICE技術(shù)可以迎刃而解。

ICE探頭通常采用股靜脈途徑送至右心房，首先送至三尖瓣環(huán)水平，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可看到由右心房、三尖瓣、右心室和右心室流出道共同構(gòu)成的扇面，稱為“HomeView”。該扇面是ICE的最基本切面。術(shù)中如果不能尋找到理想的切面時(shí)都需要將ICE導(dǎo)管重新回到該扇面后重新操作導(dǎo)管。HomeView位順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并適當(dāng)采用后仰P彎操作，即可清晰顯示房間隔和卵圓孔的位置。如果后仰角度增大，可看到上腔靜脈與房間隔連續(xù)部分。在標(biāo)準(zhǔn)的房間隔穿刺點(diǎn)切面，前方可見(jiàn)房間隔和卵圓孔，后方可見(jiàn)左心房側(cè)壁相連的左上肺靜脈和左下肺靜脈。此刻，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可見(jiàn)主動(dòng)脈竇及其瓣膜結(jié)構(gòu)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管可見(jiàn)左心房后壁結(jié)構(gòu)。依據(jù)上述切面解剖結(jié)構(gòu)特征可以準(zhǔn)確尋找到理想的房間隔穿刺位點(diǎn)。特別是部分心律失常介入手術(shù)對(duì)房間隔穿刺點(diǎn)有較高的要求，例如左心耳封堵要求穿刺點(diǎn)偏后偏下[5]、冷凍球囊消融要求穿刺點(diǎn)偏前下方[6]等。在標(biāo)準(zhǔn)的房間隔穿刺點(diǎn)平面，稍微順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管，即可實(shí)現(xiàn)上述特殊要求。當(dāng)房間隔穿刺鞘從上腔靜脈向下拉至房間隔、滑落到卵圓孔位置時(shí)，稍微推送房間隔穿刺鞘，即可看到鞘管尖端將房間隔頂成帳篷樣，稱為“Tenting”征。此時(shí)，向前推送房間隔穿刺針即可刺破卵圓孔，通過(guò)針芯注入少量鹽水可見(jiàn)左心房?jī)?nèi)微泡樣圖像，即可證實(shí)針和鞘管的尖端位于左心房（圖1）。推送鞘管送至左心房?jī)?nèi)，測(cè)出鞘芯后在超聲圖像上可見(jiàn)鞘管形成的“雙軌”征，進(jìn)一步證實(shí)外鞘位于左心房。目前，ICE技術(shù)指導(dǎo)下的房間隔穿刺已經(jīng)在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用，在美國(guó)已經(jīng)成為房間隔穿刺的“標(biāo)準(zhǔn)”配置。由于ICE指導(dǎo)下的房間隔穿刺無(wú)需X線透視，故部分左心房?jī)?nèi)導(dǎo)管消融可以在零射線下完成[7]。這對(duì)于特殊情況下完成左心房途徑的導(dǎo)管消融手術(shù)是非常重要的。

圖1 心內(nèi)超聲指導(dǎo)下房間隔穿刺

3 ICE更加準(zhǔn)確識(shí)別心腔內(nèi)血栓形成

導(dǎo)管消融術(shù)前通常要進(jìn)行心腔內(nèi)血栓的篩查。一旦發(fā)現(xiàn)存在血栓形成的狀態(tài)，通常列為介入手術(shù)的禁忌證，例如房顫消融術(shù)前需要進(jìn)行左心耳血栓的排查。TEE是目前術(shù)前排查心耳血栓形成最常用的臨床檢查方法之一。但是，由于心耳位于心臟前部遠(yuǎn)離TEE探頭，故對(duì)于心耳尖部血栓的判斷能力成為T(mén)EE的難點(diǎn)。有時(shí)TEE還很難鑒別心耳內(nèi)附壁血栓與正常梳狀肌組織。此外，TEE檢查還受到操作者水平、部分患者不能配合完成檢查等因素影響。采用ICE則可排除上述干擾因素，可將探頭直接放置在左心耳口部附近，更加準(zhǔn)確判斷是否存在血栓形成。Baran等[8]對(duì)21例經(jīng)TEE檢查懷疑或確定為左心耳血栓的患者進(jìn)行ICE檢查發(fā)現(xiàn)，TEE診斷血栓形成的7例患者中1例為假陽(yáng)性，而TEE懷疑血栓的14例患者中8例經(jīng)ICE檢查排除血栓。而另一項(xiàng)研究中，Ikegami等[9]對(duì)107例經(jīng)TEE檢查排除左心耳血栓的患者進(jìn)行ICE檢查發(fā)現(xiàn)有4例（4.3%）患者存在左心耳血栓。由此可見(jiàn)，TEE診斷左心耳血栓形成亦有假陽(yáng)性和假陰性的情況，ICE能夠更加精確識(shí)別血栓。

4 ICE指導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療房性心律失常

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見(jiàn)的房性心律失常之一。在傳統(tǒng)的房顫射頻消融術(shù)中需要應(yīng)用對(duì)比劑以確定肺靜脈口部位置。強(qiáng)生公司開(kāi)發(fā)的CartoSound軟件可將ICE超聲圖像與三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)整合起來(lái)，利用超聲圖像進(jìn)行心房三維解剖重建[10]，這樣可以完全不用對(duì)比劑、減少甚至無(wú)需X線暴露[11]。超聲導(dǎo)管還可以實(shí)時(shí)觀察射頻消融導(dǎo)管與心房組織接觸的位置、指導(dǎo)二尖瓣峽部消融[12]、射頻消融后組織水腫、預(yù)測(cè)消融損傷程度[13]等。在傳統(tǒng)的房顫冷凍消融術(shù)中需要進(jìn)行肺靜脈造影以判斷球囊與肺靜脈口部封閉情況。而采用ICE技術(shù)利用超聲彩色多普勒效應(yīng)亦可以評(píng)估球囊封堵情況[14]。如果球囊與肺靜脈之間存在縫隙時(shí)彩色多普勒?qǐng)D像可見(jiàn)肺靜脈內(nèi)血流流動(dòng)的彩色頻譜。采用ICE技術(shù)還可以減少冷凍消融術(shù)中對(duì)比劑使用劑量。此外，在冷凍消融后還可見(jiàn)心房組織水腫的超聲影像學(xué)改變。利用這一點(diǎn)，采用冷凍球囊可以進(jìn)行節(jié)段性肺靜脈前庭消融，特別適合于肺靜脈共干較大的情況下才有分段冷凍消融完成肺靜脈隔離。采用ICE技術(shù)可以指導(dǎo)冷凍球囊與心房組織的貼靠情況[15]，從而進(jìn)行左心房頂部或后壁的冷凍消融。

5 ICE指導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療室性心律失常

起源于乳頭肌的室性心律失常是導(dǎo)管消融治療的難點(diǎn)之一。由于乳頭肌位于心室腔內(nèi)，采用傳統(tǒng)的二維或三維標(biāo)測(cè)技術(shù)僅能進(jìn)行心腔表面結(jié)構(gòu)重建，不能進(jìn)行心內(nèi)解剖重建。另外，乳頭肌自身能夠產(chǎn)生收縮活動(dòng)，隨著心臟收縮與舒張不停移動(dòng)，導(dǎo)管難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定貼靠，增加了手術(shù)操作難度，復(fù)發(fā)率也較高。采用ICE技術(shù)可有效解決上述難點(diǎn)。在HomeView扇面位置左右稍微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可完成右心室心肌的解剖探測(cè)。如果要進(jìn)行左心室心肌組織的探測(cè)，則需將ICE導(dǎo)管A彎后送至右心室，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可獲得左心室心肌組織的扇面。采用ICE技術(shù)聯(lián)合CatoSound電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可以重建心腔內(nèi)乳頭肌結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確引導(dǎo)消融導(dǎo)管到達(dá)并貼靠乳頭肌[16]，提高消融成功率，避免不必要的消融損傷，即便是采用冷凍消融治療的手段[17]。

缺血性心肌病合并室性心動(dòng)過(guò)速（室速）也是導(dǎo)管消融治療的難點(diǎn)之一。缺血性心肌病患者常常存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，其室速發(fā)生常常與室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域的心肌有關(guān)。導(dǎo)管消融主要是針對(duì)病變心肌與健康心肌之間的電傳導(dǎo)連接進(jìn)行阻斷。因此，準(zhǔn)確識(shí)別病變心肌與健康心肌之間的界限是導(dǎo)管消融治療的難點(diǎn)之一。目前主要的工具是磁共振成像的影像學(xué)和局部雙極電壓為指導(dǎo)的電解剖圖。由于病變心肌組織和健康心肌組織運(yùn)動(dòng)幅度存在較大差異，故采用ICE近場(chǎng)超聲技術(shù)通過(guò)分析局部心肌收縮運(yùn)動(dòng)異常也可以準(zhǔn)確識(shí)別上述心肌之間的界限[18]，判斷室性心律失常出口位置[19]，進(jìn)而指導(dǎo)導(dǎo)管消融區(qū)域。

6 ICE指導(dǎo)下介入封堵左心耳

經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)是在全麻+氣管插管+TEE指導(dǎo)下完成的[20]。由于接受這些手術(shù)的患者往往具有很高的腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，故這些患者更容易在手術(shù)麻醉和住院期間出現(xiàn)各種相應(yīng)并發(fā)癥。采用ICE技術(shù)則可以在局麻下完成經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)。目前，已有多中心研究證實(shí)，ICE指導(dǎo)下實(shí)施左心耳封堵是安全、有效的，并大大降低了麻醉和氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥、減少術(shù)中對(duì)比劑用量和手術(shù)時(shí)間、縮短住院時(shí)間[21]。

利用ICE進(jìn)行心耳形態(tài)和封堵效果等評(píng)估可以采用下列三種途徑：（1）右心房途徑。在HomeView位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在主動(dòng)脈竇扇面即可顯示位于主動(dòng)脈竇后面的左心耳尖部，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至房間隔扇面即可顯示左心耳體部和口部。（2）肺動(dòng)脈途徑。由于左心耳與左側(cè)肺動(dòng)脈毗鄰，故可將超聲導(dǎo)管送至肺動(dòng)脈進(jìn)行左心耳探查。在HomeView體位，A彎后將導(dǎo)管送至右心室，完全松彎后P彎，導(dǎo)管即可指向右心室流出道，推送導(dǎo)管后可將導(dǎo)管送至左側(cè)肺靜脈主干，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可掃描左心耳整個(gè)結(jié)構(gòu)。（3）左心房途徑。ICE導(dǎo)管可經(jīng)房間隔途徑送至左心房，近距離探測(cè)左心耳。通常先行房間隔穿刺，然后將ICE導(dǎo)管經(jīng)長(zhǎng)鞘送至左心房，亦可退出房間隔穿刺鞘，調(diào)整ICE導(dǎo)管尋找房間隔穿刺孔，之后將ICE導(dǎo)管經(jīng)穿刺孔送入左心房。ICE導(dǎo)管可在左心房頂部附近內(nèi)P彎后仰觀察左心耳，亦可將導(dǎo)管送至左上或左下肺靜脈口內(nèi)探測(cè)左心耳。左心房途徑能將超聲導(dǎo)管送至左心耳口部附近，近距離掃描左心耳以獲得更加清楚的超聲圖像（圖2）。目前，左心房途徑已經(jīng)成為ICE指導(dǎo)下左心耳封堵的主要方法。薈萃分析顯示，ICE指導(dǎo)左心耳封堵治療與TEE指導(dǎo)同樣有效，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均較低[22]。需要注意的是，該方法需要進(jìn)行房間隔穿刺操作和肝素抗凝以防ICE導(dǎo)管表面血栓形成導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。

圖2 心內(nèi)超聲指導(dǎo)下左心耳封堵術(shù)

7 ICE指導(dǎo)復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)下心律失常的介入治療

先天性或繼發(fā)性心臟解剖結(jié)構(gòu)異常是造成心律失常消融治療失敗的重要原因之一，準(zhǔn)確識(shí)別這些結(jié)構(gòu)異常提高消融治療成功率的關(guān)鍵因素之一。Ebstein畸形是一種常見(jiàn)的先天性心臟結(jié)構(gòu)性心臟病，通常合并多種類型的心律失常。該病引起的解剖異常主要表現(xiàn)為部分心室心房化導(dǎo)致三尖瓣環(huán)下移。傳統(tǒng)的方法是通過(guò)局部記錄的心房和心室電位大小界定三尖瓣環(huán)的位置，但是主觀性較大、不夠準(zhǔn)確。采用ICE技術(shù)可以“直視”這種解剖異常，有利于合并房室旁路消融[23]、三尖瓣峽部依賴的復(fù)發(fā)性心房撲動(dòng)的消融[24]，特別適合于Ebstein畸形患者進(jìn)行三尖瓣外科修補(bǔ)術(shù)后的心房撲動(dòng)消融[25]。此外，ICE可以指導(dǎo)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)心律失常的射頻消融[26]、心肌梗死后室壁瘤合并血栓患者的心外膜室速消融[27]、永存左上腔靜脈起源的房顫消融[28]、左心室尖峰部室性心律失常[29]等等復(fù)雜情況。

8 ICE在電極拔除術(shù)中的應(yīng)用

起搏器電極拔除是一個(gè)較高風(fēng)險(xiǎn)的介入手術(shù)。由于電極與心腔和上腔靜脈等血管組織黏連，故拔電極可能導(dǎo)致組織撕裂，導(dǎo)致心包填塞、心臟破裂等需要緊急心外科手術(shù)情況。利用ICE技術(shù)可以準(zhǔn)確識(shí)別電極與組織黏連情況，實(shí)時(shí)觀察電極與心臟組織[30]、上腔靜脈的分離情況[31]，有助于降低嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

9 ICE及早發(fā)現(xiàn)介入并發(fā)癥

心包填塞和血栓形成是心律失常導(dǎo)管消融治療術(shù)中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[32]。早期少量心包積液時(shí)患者往往沒(méi)有癥狀，而一旦心包積液增加出現(xiàn)心包填塞，才會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的明顯癥狀。因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理非常重要。ICE導(dǎo)管可以放置在心腔內(nèi)，手術(shù)全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心包腔的變化，早期發(fā)現(xiàn)心包積液。血栓形成也是一個(gè)很隱蔽的潛在并發(fā)癥，通常在發(fā)生栓塞并發(fā)癥不良臨床后果后才意識(shí)到。由于部分患者存在高凝狀態(tài)，鞘管進(jìn)入左心房后可迅速在鞘管周圍形成血栓。采用ICE技術(shù)則可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)觀察血栓形成[33]，早期發(fā)現(xiàn)粘附在鞘管周圍的血栓、心內(nèi)膜面消融導(dǎo)致心肌組織暴露引起表面血栓形成，以及消融過(guò)度導(dǎo)致組織氣爆現(xiàn)象[34]等。

綜上所述，ICE具有提供更清晰的實(shí)時(shí)心臟結(jié)構(gòu)圖像、準(zhǔn)確鑒別心耳部血栓形成、指導(dǎo)消融導(dǎo)管準(zhǔn)確到達(dá)預(yù)定解剖位置、顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn)。隨著ICE超聲圖像與三維電解剖技術(shù)的融合，ICE必將成為心律失常介入診療中不可缺少的工具之一。