莫志慶

（平樂(lè)縣人民醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

結(jié)核病是一種慢性傳染疾病，會(huì)累及到患者全身的各個(gè)器官，其中最為常見的是肺結(jié)核。由于HIV（人免疫缺陷病毒）的流行以及藥物的濫用，導(dǎo)致肺結(jié)核卷土重來(lái)。調(diào)查研究顯示，部分肺結(jié)核患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，胸片顯示與腫瘤高度相似且痰涂片檢查常為陰性，因此顯著影響到肺結(jié)核病患者的早期準(zhǔn)確診斷[1]。纖維支氣管鏡用于肺部疾病的診斷和治療歷史悠久，對(duì)肺結(jié)核病的診斷和治療價(jià)值受到醫(yī)患人員的高度重視。盡管痰涂片是常用診斷肺結(jié)核患者的治療手段，但是陽(yáng)性率比較低。有學(xué)者認(rèn)為，纖維支氣管鏡是快速診斷肺結(jié)核患者額的最為有效方法之一。早期確診肺結(jié)核病患者的具體病情能夠提高臨床治療效果，除此之外，阻斷結(jié)核病傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 本 院（在 2017 年 1 月 至 2019 年 12 月）收治的1578 例接受纖維支氣管鏡檢查的疑似肺結(jié)核病患者。1578 例患者中有男性956 例、女性 622 例，平 均（35.2±17.3）歲，平 均 確 診 前 病程時(shí)間為（12.1±2.3）個(gè)月，平均入院后確診時(shí)間為（1.3±0.4）d；臨床特征：1022 例刺激性咳嗽、520 例合并咳痰、365 例活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣促、1124 例發(fā)熱、101 例咯血、168 例盜汗。

1.2 方法

所有疑似肺結(jié)核患者在接受纖維支氣管鏡（型號(hào)：BFQ170）檢查前后做5 次左右的痰涂片抗酸桿菌檢查，常規(guī)局麻鏡檢，觀察肺部氣管黏膜的具體情況，根據(jù)患者的影像學(xué)表現(xiàn)加強(qiáng)相關(guān)檢查。在病變明顯部位使用防污染刷，留取標(biāo)本涂片；對(duì)鏡下病變不顯著患者，搜集支氣管肺泡灌洗液（8mL～12mL），立即將標(biāo)本送檢。實(shí)驗(yàn)室檢查中刷檢涂片查找抗酸桿菌（用萋- 尼氏染色抗酸染色法，大于等于三條抗酸桿菌/300 視野為陽(yáng)性）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析纖維支氣管鏡檢查在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用及價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。

2 結(jié)果

纖維支氣管鏡檢查確診肺結(jié)核101 例，痰涂陽(yáng)56例；肺泡灌洗確診肺結(jié)核患者為102 例，痰涂陽(yáng)57 例，支氣管鏡檢查準(zhǔn)確診斷率為99.0%（101/102），錯(cuò)誤診斷率為1.0%（1/102），兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 纖維支氣管鏡檢查與病理確診的正確診斷符合率比較（n/%）

3 討論

研究顯示，決定感染后結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展等因素有以下幾種：其一，人體免疫和變態(tài)反應(yīng)的高低；其二，入侵結(jié)核菌數(shù)量[2]。雖然胸片檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部疾病具有重要作用，但是肺結(jié)核的確診一般是痰涂片或者肺結(jié)核泡灌洗液圖確診。少數(shù)疑似肺結(jié)核病患者通過(guò)抗癆治療的有效性結(jié)果回顧性分析和診斷肺結(jié)核，此種方法適合診斷不明確患者，尤其對(duì)癥狀表現(xiàn)不典型患者，痰細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)法確診是否為肺結(jié)核患者。大多數(shù)肺結(jié)核患者通過(guò)臨床表現(xiàn)以及痰檢結(jié)核菌便能夠做出診斷，對(duì)部分臨床癥狀不典型以及痰涂片檢查為陰性的患者極易誤診為腫瘤患者。隨著纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，因此也可顯著改善上述情況[3]。纖維支氣管鏡不僅僅能夠直觀地觀察到支氣管內(nèi)和氣管內(nèi)的病灶，而且能夠直接從病灶中取材進(jìn)行結(jié)核菌檢查。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核占肺結(jié)核8.8～10.2%，由于臨床表現(xiàn)不夠典型且影像學(xué)表現(xiàn)較為隱匿，所以極易造成漏診和誤診等情況[4]。纖維支氣管鏡在檢查過(guò)程中能夠直接觀察到氣管和支氣管內(nèi)膜的具體病變狀況，繼而提高支氣管內(nèi)膜結(jié)核的準(zhǔn)確診斷率。有學(xué)者認(rèn)為，支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變部位多見于雙肺下葉支氣管和右上葉支氣管。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的鏡下表現(xiàn)為以下幾種類型：（1）I 型炎癥浸潤(rùn)型；（2）2 型增殖型；（3）III 型狹窄閉塞型；（4）IV 型潰瘍型。上述病變類型可單獨(dú)存在也可兩種或兩種以上伴發(fā)，有學(xué)者調(diào)查研究顯示，支氣管內(nèi)膜病變患者類型常見于2 型增殖型，其次為I 型炎癥浸潤(rùn)型，最后為III 型狹窄閉塞型和IV 型潰瘍型。有關(guān)資料顯示，四中常見病變類型中I 型炎癥浸潤(rùn)型最為常見，其次為III 型狹窄閉塞型，IV 型潰瘍型和2 型增殖型較為少見。少部分支氣管結(jié)核單純進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查難易區(qū)分肺癌等肺部類疾病，纖維支氣管鏡鏡下觀察可作為判斷疾病的指引，再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行刷檢和活檢等方式以及結(jié)核微生物檢查和臨床病史特點(diǎn)等能夠明確診斷。纖維支氣管鏡刷檢涂片相比起痰涂片檢查而言可避免上呼吸道病菌對(duì)標(biāo)本的污染，從而不斷提高準(zhǔn)確診斷率。對(duì)于無(wú)法自主排痰的疑似肺結(jié)核病患者，纖維支氣管鏡刷涂片成為診斷的首選方式。對(duì)于纖維支氣管鏡觀察未見明顯病變者，多根據(jù)手術(shù)前影像學(xué)指導(dǎo)對(duì)可能病變部位進(jìn)行刷檢；刷檢涂片染色陽(yáng)性說(shuō)明存在抗酸桿菌，雖然無(wú)法有效區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分枝桿菌，但是由于我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌發(fā)病情況較為罕見，因此檢出抗酸桿菌對(duì)診斷肺結(jié)核病具有重要價(jià)值。

調(diào)查研究顯示，支氣管結(jié)核發(fā)生在支氣管和氣管黏膜，活動(dòng)期的肺結(jié)核患者中有22～38% 存在支氣管結(jié)核[5]。由于結(jié)核分枝桿菌對(duì)支氣管黏膜產(chǎn)生炎性浸潤(rùn)，抗結(jié)核藥物無(wú)法輕易滲入到病灶之中，導(dǎo)致患者的治療效果不夠理想。支氣管鏡伸入到病變所在位置，在氣道黏膜下注射抗結(jié)核藥物可提高病變組織的抗結(jié)核藥物濃度，繼而有效殺死病菌，徹底清除病灶。有學(xué)者在相關(guān)研究中顯示，纖維支氣管鏡聯(lián)合支氣管黏膜下注射抗結(jié)核藥物治療效果顯著高于單純進(jìn)行化療患者。支氣管黏膜下注射抗結(jié)核藥物輔助治療雖然具有一定療效，但是仍然存在并發(fā)癥發(fā)生率多等缺陷。為了避免穿刺導(dǎo)致患者肺內(nèi)出血、支氣管穿孔以及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率，操作者需嫻熟掌握準(zhǔn)確的操作方法。除此之外，纖維支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注是提高病變局部藥物濃度另外一種方法。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)纖維支氣管鏡注入利福平或異煙肼等化療藥物（1～2 周一次，三次為一個(gè)療程，總共治療1～3 個(gè)療程），可促進(jìn)氣道黏膜炎性物質(zhì)加速吸收，不斷改善患者的水腫狀態(tài)，加速壞死組織的排出，緩解氣道狹窄狀況，具有較高臨床效果。部分患者由于受到諸多因素影響導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)被延誤，繼而出現(xiàn)支氣管嚴(yán)重狹窄情況。經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)能夠有效治療支氣管嚴(yán)重狹窄患者，有學(xué)者回顧分析結(jié)核性支氣管狹窄患者（接受經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療），發(fā)現(xiàn)治療效果高達(dá)99%。

纖維支氣管鏡在檢查因素疑似肺結(jié)核患者時(shí)，需盡量多做痰涂片檢查，找到抗酸桿菌，如果確診為陽(yáng)性需避免進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，防止交叉過(guò)程中發(fā)生交叉感染。有關(guān)資料顯示，高度疑似肺結(jié)核病患者經(jīng)過(guò)4 次左右的肺泡灌洗后病情加重，因此需避免進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。本文研究結(jié)果顯示纖維支氣管鏡檢查確診肺結(jié)核101 例，痰涂陽(yáng)56 例；病理確診為肺結(jié)核患者為102 例，痰涂陽(yáng)57 例，支氣管鏡檢查準(zhǔn)確診斷率為99.0%（101/102），錯(cuò)誤診斷率為1.0%（1/102），兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述研究結(jié)果提示纖維支氣管鏡能夠直接取材于病變部位，加上纖維支氣管鏡檢查具有一定程度的刺激性且在刷檢之后沖洗獲得結(jié)核分枝桿菌的幾率較高，因此適合痰菌含量少以及肺部病灶局限等患者的檢查中，對(duì)少痰菌陰性者和無(wú)痰者可適當(dāng)減少口咽不對(duì)采集標(biāo)本的污染。本文確診的101 例纖維支氣管鏡檢查肺結(jié)核患者中臨床表現(xiàn)多為咳嗽，術(shù)后短暫咳嗽但是痰中帶血，個(gè)別肺結(jié)核病患者術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)發(fā)熱狀況，未有大咯血和心血管類疾病等并發(fā)癥發(fā)生。因此可認(rèn)為對(duì)肺結(jié)核患者采取纖維支氣管鏡檢查時(shí)可采用小劑量支氣管肺泡灌洗，具有較高安全性和價(jià)值性。在經(jīng)纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中能夠直接或者間接確診肺部疾病患者，因此進(jìn)一步證實(shí)上述技術(shù)能夠準(zhǔn)確診斷肺結(jié)核病患者。根據(jù)纖維支氣管鏡鏡下采用不同取材方法，聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)可不短提高肺結(jié)核疾病的準(zhǔn)確診斷率。總而言之，纖維支氣管鏡檢查在確診肺結(jié)核患者中能夠有效減少錯(cuò)誤診斷率或漏診率，加上纖維支氣管鏡檢查過(guò)程中創(chuàng)傷比較小，所以可被廣泛應(yīng)用在肺結(jié)核疾病患者的診斷過(guò)程中。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用及價(jià)值顯著。