陸田田，沙米村，卓烈，喬繼冰

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷）

0 引言

氣管、支氣管異物是兒童時(shí)期常見的急癥和意外，可導(dǎo)致兒童突發(fā)死亡。異物種類多以食源性異物為主，而玩具、哨笛、塑料筆帽等特殊類型異物僅占5%[1]。后者常因形狀多樣、體積較大而導(dǎo)致異物取出難度增加，但由于該類異物多伴有可透氣性孔道，為球囊擴(kuò)張法的應(yīng)用提供了可能。我科自2017 年～2020 年共收治支氣管異物142 例，其中塑料類有孔道異物共4 例，占2.8%。為探討球囊擴(kuò)張法在有孔道支氣管異物中的應(yīng)用，現(xiàn)將我科收治的4 例該類異物報(bào)告如下。

1 研究對象

4 例患兒于 2019 年 3 月至 2019 年 6 月期間收住我科。病例1：男，12 歲，因“誤吸筆頭4 小時(shí)”入院，胸部CT 提示右側(cè)支氣管充盈缺損。病例2：男，10 歲，因“吸入異物后咳喘1 天”入院，胸部CT 示左主支氣管見低密度影。病例3：女，3 歲，因“嗆入塑料玩具后咳喘半天”入院，胸部CT 示右主支氣管充盈缺損。病例 4：男，11 歲，因“反復(fù)咳嗽 2 月”入院，胸部 CT 示右下肺局部實(shí)變影，右下肺支氣管局部缺損。

2 治療方法

均和家長溝通手術(shù)注意事項(xiàng)，簽署知情同意文件。艾滋病、梅毒、傳染性肝炎以及凝血功能等檢測均正常，無內(nèi)鏡檢查或手術(shù)禁忌。纖維支氣管鏡選用01ympusBF-XP260F 內(nèi)鏡 (2.8 mm) 。術(shù)前 4 小時(shí)禁食、禁水，術(shù)前半小時(shí)予利多卡因2mg+生理鹽水2mL 霧化吸入，阿托品0.01mg/kg 肌注，米達(dá)唑侖0.1mg/kg 靜注，之后由助手固定患兒頭部。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常壓吸氧。經(jīng)鼻進(jìn)鏡，逐級檢查咽喉、氣管、隆突、健側(cè)支氣管以及患側(cè)支氣管。鏡下可見4 例異物均有孔道，經(jīng)中間孔道穿入球囊導(dǎo)管后擴(kuò)張球囊，予適力旋轉(zhuǎn)以游離異物，隨之輕拉至咽后壁，再用彎鉗取出口外。再次進(jìn)鏡以明確各氣管開口處于通暢狀態(tài)，根據(jù)情況給予生理鹽水灌洗。術(shù)后選用抗生素抗感染、布地奈德聯(lián)合腎上腺素霧化減輕喉頭水腫。手術(shù)前后比較見圖1 和圖2。

圖2注：A 哨笛嵌于右主支氣管；B 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后輕拉異物；C 異物取出后各氣管開口通暢

3 治療效果

前3 例患兒異物吸入時(shí)間短，入院當(dāng)天完善檢查后立即行支氣管異物取出術(shù)，防止異物移位。病例4于入院第二天完成手術(shù)。4 例支氣管異物中的3 例位于右側(cè)支氣管，1 例位于左側(cè)支氣管。有3 例為學(xué)齡兒童，異物均為筆帽；1 例為學(xué)齡前兒童，異物是哨笛，均為有孔異物。在纖維支氣管鏡下應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)成功將4 例異物全部取出，術(shù)后均無明顯出血、氣胸等并發(fā)癥。前3 例患兒于術(shù)后3 天復(fù)查胸部CT 未見異物影后予以臨床治愈出院。病例4 因病程長且合并肺部實(shí)變，同時(shí)支氣管鏡下可見較多炎性分泌物及肉芽組織，故經(jīng)抗感染治療1 周后出院。4 例患兒出院后電話隨訪2 個(gè)月，均表示恢復(fù)良好。

4 討論

呼吸道異物是兒童常見的危急重癥疾病，其癥狀往往無特異性，并發(fā)癥多樣而復(fù)雜，病情危重易變化，是兒童意外傷害和死亡的主要原因之一[2]。異物的種類與年齡密切相關(guān)，小年齡兒童以食源性異物為主，而大齡兒童則以玩具、哨笛、塑料筆帽等特殊類型異物更為常見?？焖僭\斷并選用正確的異物取出方法是治療支氣管異物的關(guān)鍵。

塑料類異物多發(fā)生在3 歲以上可自行玩耍兒童，根據(jù)明確異物吸入史、典型臨床征象及影像學(xué)檢查，診斷并不困難，但個(gè)別兒童因懼怕而隱瞞病史，易延誤病情，造成誤診。此外臨床醫(yī)生本身應(yīng)加強(qiáng)對支氣管異物的認(rèn)識，尤其對不能提供明確異物吸入史或按肺炎治療無效的病例需及時(shí)完善相關(guān)檢查，做好鑒別診斷。本文病例4，患兒吸入筆帽后因恐懼心理未告知家長，于當(dāng)?shù)亻T診診斷肺炎后反復(fù)輸液治療2 月余，造成了不必要的誤診。余3 例均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且及早取出異物，避免了病情延誤。

目前用于呼吸道異物取出的鏡體，主要有硬質(zhì)支氣管鏡和軟式支氣管鏡（包括電子支氣管鏡和纖維支氣管鏡）。硬質(zhì)支氣管鏡主要針對大氣道異物有顯著療效，但因手術(shù)操作過程中占用患兒通氣通道，容易導(dǎo)致喉痙攣、低氧血癥等，增加呼吸道管理難度。相較硬式支氣管鏡，纖維支氣管鏡鏡體較細(xì)，可彎曲、直視，對機(jī)體刺激小，可深入到3、4 級支氣管和上葉支氣管，合并炎癥者方便反復(fù)灌洗[3]，具有硬式支氣管鏡不可替代的優(yōu)勢。

此外合理選用與支氣管鏡相配套的呼吸道介入器械可大大提高支氣管異物取出術(shù)的成功率。而針對特殊異物，術(shù)前應(yīng)做好評估，若初步判斷體積太大不能通過聲門的，應(yīng)用氣管切開輔助取出。口徑較小的有孔異物，目前國內(nèi)比較多的選用反張鉗法，該法牢固，不易滑脫，減少了開胸痛苦[4]。本文采用的球囊擴(kuò)張法主要借鑒于心血管球囊成形術(shù)，在呼吸道疾病中已廣泛應(yīng)用于各種病因引起的支氣管狹窄[5]。我們充分利用球囊導(dǎo)管與有孔道異物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，由孔道穿入球囊導(dǎo)管后擴(kuò)張球囊，隨之輕力牽拉至異物取出，操作非常簡單而實(shí)用，但應(yīng)禁忌用于棱角尖銳的異物。此外，術(shù)中要確保球囊完全在支氣管鏡下，以免擴(kuò)張時(shí)損傷鏡體；加壓也要緩慢，防止球囊直徑過大損傷氣管壁。在操作過程中我們發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張后，鏡體、異物、球囊很容易固定在一條直線上，從而更加有利于異物通過聲門。對于由肉芽組織包裹、黏膜水腫明顯或手術(shù)器械不易通過的嵌頓異物，也可先用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張近端氣道，以便異物取出[6]。

綜上，球囊擴(kuò)張法在有孔道支氣管異物取出術(shù)中具有顯著的優(yōu)越性：（1）手術(shù)操作方便，異物固定牢固，無滑脫風(fēng)險(xiǎn)；（2）球囊大小可控，適用于不同大小的有孔異物；（3）手術(shù)難度小，安全性高。因此，該法在兒童呼吸道異物的治療中具有推廣價(jià)值。