孫繼翔，李追，任為

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血管外科，重慶）

0 引言

腹主動脈瘤/髂動脈瘤（AAA/IAA）與惡性腫瘤均為威脅我國老年患者的重要疾病，具研究表明，50 歲以上人群中AAA 患病率男性4%-8%，女性0.5%-1%[1-2]，IAA 的發(fā)病率約 0.1%-1.9%[3]， 2018 年我國共有 480萬新增腫瘤患者，290 萬因腫瘤死亡患者[4]。約0.49%-2.1%主/髂動脈瘤患者合并有惡性腫瘤[5]，目前缺乏詢證醫(yī)學證據來指導這一患群的治療。本研究回顧性分析我科歷年收治的腹主動脈/髂動脈瘤合并惡性腫瘤患者的治療策略，旨在于為這一疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年10 月至2018 年12 月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科經治的腹主動脈/髂動脈瘤合并惡性腫瘤患者20 例。其中男性17 人，女性3 人。平均年齡(75.47±8.17)歲，具體構成可見表1。

泌尿系統(tǒng)腫瘤6 例，胃腸道腫瘤6 例，喉癌2 例，肝癌、卵巢癌、顱內腫瘤、鼻前庭細胞癌、肺癌、腹膜后軟組織肉瘤各1 例。

1.2 診斷標準

腹主動脈瘤：腹主動脈局限性擴張至3.0 cm 以上，或較原直徑增大1.5 倍以上。

髂動脈瘤：髂動脈局限性擴張至2.5 cm 以上，或較原直徑增大1.5 倍以上。

表1 AAA/IAA 合并惡性腫瘤患者構成比

惡性腫瘤：CT/MRI 等影像學資料診斷，接受手術者通過術后病檢確診。

1.3 治療方式：

動脈瘤：開放手術（open repair, OR）動脈瘤切除+ 人工血管置換/ 介入手術(endovascular aneurysm repair, EVAR）動脈瘤腔內隔絕術，惡性腫瘤：開放/腔鏡下的腫瘤根治/減瘤手術

1.4 典型病例

1.4.1 雙髂動脈瘤合并卵巢癌一例

患者67 歲老年女性，因“反復活動后心悸、胸悶6+月，加重5 天”入院；既往有高血壓病史20+年，CT：雙髂動脈瘤樣擴張。盆腔可見巨大囊性包塊。先于我科行雙髂動脈支架置入術。后于婦科先行腫瘤部分減體術以明確腫瘤性質及來源，術后病檢示:＜右附件＞高級別漿液性腺癌。后經兩次化療后，再次腹腔鏡下再次行廣泛全子宮+ 雙側附件切除。術后每3 月復查CT：各支架支撐良好，管腔通暢，盆腔未見腫瘤復發(fā)征象。

圖1注：（A）術前CT 可見左髂總動脈瘤樣擴張，同時可見盆腔內巨大包塊；（B）術后造影可見雙髂動脈分別置入覆膜支架后血流通暢，未見明顯內漏。

1.4.2 喉癌合并腹主動脈瘤一例

患者78 歲老年男性，因“突發(fā)劇烈腹痛2 天”入院。3 年前發(fā)現(xiàn)喉癌伴腹主動脈瘤，當時于外院喉癌根治術，入院體格檢查：血壓90/50mmHg，臍左側可輕觸及明顯搏動性包塊，大小約10×10cm。CT 提示腹主動脈瘤，先兆破裂。立即于我科急診行腹主動脈造影+腹主動脈支架植入+雙髂動脈支架置入+彈簧圈栓塞術。手術順利，術后血壓穩(wěn)定。

圖2注：(C) 術前CT 可見其腹主動脈明顯彭大；(D) 術后造影可見支架位置良好，未見明顯內漏。

1.5 研究方法

回顧性研究2012.10 至2018.12 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科經治的腹主動脈/髂動脈瘤合并惡性腫瘤患者20 例，搜集分析其臨床表現(xiàn)，CT、DSA圖像，手術方式等臨床資料，并隨訪至2019 年12 月。

2 結果

本組腹主動脈/髂動脈瘤合并惡性腫瘤患者共20例，6 人放棄治療，14 例接受治療，僅1 例腹膜后惡性腫瘤與腹主動脈人工血管置換術同期手術。先處理動脈瘤（EVAR 術）一周后處理腫瘤6 例，先處理惡性腫瘤后擇期處理動脈瘤（EVAR 術）2 例。僅處理動脈瘤（EVAR 術）3 例，僅處理惡性腫瘤 2 例。

接受治療的14 例患者，1 例腹膜后惡性腫瘤與腹主動脈人工血管置換術術后3d 死于多器官功能衰竭。13 例出院患者，隨訪率100%。隨訪時間5-53 月，平均隨訪時間31.2（±11.8）月?？偵媛?4.2%（11/13），隨訪期內死亡 2 例（15.8%）。1 例患者術后2 月出現(xiàn)支架遠端新發(fā)夾層，保守治療1 年后夾層自行消失，余患者均無支架內血栓形成、內漏等并發(fā)癥。具體治療及隨訪情況見表2。

表2 AAA/IAA 合并惡性腫瘤患者隨訪結果

3 討論

腹主動脈瘤/髂動脈瘤（AAA/IAA）與惡性腫瘤均為威脅人民生命健康的重大疾患，治療難點首先在于治療方案的選擇：首先處理動脈瘤或處理惡性腫瘤，亦或是同期處理；對于動脈瘤，使用DSA 下腔內隔絕術還是開放人工血管置換；對于惡性腫瘤是采取開放/腹腔鏡下根治性切除還是姑息性處理，都是考驗外科醫(yī)生對患者病情的正確把握。

通常情況下，對于同時存在兩種疾病的患患者，因首先處理對生命威脅較大的疾病。而AAA/IAA 一但發(fā)生破裂，死亡率高達80%[6]。其治療方式主要分為OR 及EVAR，而OR 需要全身麻醉，手術時間長，創(chuàng)傷大，出血多等風險，其圍手術期死亡率高達25%[7]。根據國內外包括鄒君杰、安乾、Desgranges、Burgers 等人的研究均顯示EVAR 術圍手術期死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率，均較OR 術明顯降低，而術后遠期生存率無明顯差異[8-11]。故對于基礎疾病多，一般情況差，對手術創(chuàng)傷耐受能力差的老年患者而言，腔內隔絕術相對于開放手術而言，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，內臟缺血時間短，故腔內介入治療應該作為優(yōu)先選擇。最新的AAA 治療循證指南也推薦EVAR 作為首選[12]。

對于同時患有AAA/IAA 及惡性腫瘤的患者，以本文中的病例為例，腹腔、盆腔內惡性腫瘤占了大部分，腫瘤位置與腹主動脈、髂動脈毗鄰，若優(yōu)先處理惡性腫瘤，那么在手術過程中，無論是腔鏡手術中填充氣腹，亦或是開放手術過程中的牽拉、術中出血導致的血壓波動等，都容易導致動脈瘤破裂出血，危及患者生命。因此，為了降低動脈瘤破裂出血，增加腫瘤切除手術的安全性，我們大多會優(yōu)先處理動脈瘤，后處理惡性腫瘤。本文中共有6 例患者先通過介入治療處理動脈瘤，而后行惡性腫瘤的手術治療，手術成功率100%，術后隨訪期生存率100%。Zhangbo、寧俊杰、lllumitnati Giulio 等也報道了先行動脈瘤，而后處理惡性腫瘤的病例[5,13,14]。

有學者認為可以通過開腹手術同時處理動脈瘤及惡性腫瘤，國內外包括Yoshihiko Tsuji、候鑄等學者報道均過相關病例[15-16]，但無法否認的是，同期手術可能面臨的麻醉時間長，手術創(chuàng)傷大，術中出血多，圍手術期并發(fā)癥多，以及術中、術后人工血管感染等風險，本研究中僅一例患者采用了同期手術，術后3 天因MODS死亡。

亦有學者認為，對于直徑小、破裂風險較低的動脈瘤(AAA/IAA)，我們可以優(yōu)先處理惡性腫瘤，同時定期隨訪動脈瘤的發(fā)展過程。但正如上文提到的在惡性腫瘤的手術過程中，動脈瘤破裂風險大大提高，且動脈瘤的增長不可逆，增長速度平均2.5mm/年[17]，與瘤體直徑正相關，瘤體直徑越大，增長速度越快，當在瘤體直徑＞6cm, 瘤體增長將達到7-8mm/ 年[18]，瘤體最終破裂率也增加到40%。本文中的典型病例2 即為一例先行惡性腫瘤術后未處理動脈瘤，后腹主動脈瘤進行性生長，最終發(fā)生先兆破裂，危及患者生命。

對于通過腔內治療動脈瘤后，間隔多久行惡性腫瘤的治療，目前國際上無明確共識，根據現(xiàn)有的Kihara Kazuki、Bruno Amato 等人的個案報道，在不考慮惡性腫瘤術前新輔助化療的情況下，間隔時間在1d-30d 不等[19-20]。腎功能正常患者血肌酐 (creatinine, Cr) 、血尿素氮 (blood urea nitrogen, BUN) 在術后3-7 天可降至術前水平。同時大動脈支架無需常規(guī)抗凝治療，考慮惡性腫瘤為限期手術，應及早進行，且腔內治療具有創(chuàng)傷小、恢復快的有點，可在腔內治療處理AAA/IAA后1 周左右處理惡性腫瘤。

綜上所述，惡性腫瘤的治療，目前仍以根治/姑息性切除為主要手段，動脈瘤則存在開放手術及EVAR兩種治療方式。對于AAA/IAA 同時合并惡性腫瘤的患者目前世界上尚未有一個公認的指南或治療原則。同期行人工血管置換及腫瘤根治術，手術時間長、出血風險高、術后感染發(fā)生率高，而先行腫瘤根治術，后處理動脈瘤，則面臨術中、術后動脈瘤破裂風險。故對于腹主動脈/髂動脈瘤同時合并惡性腫瘤患者，采取先行EVAR 術處理動脈瘤，后行腫瘤切除術更具備優(yōu)勢。