涂雅丹 何青云 龔志翔
中醫(yī)對(duì)慢性阻塞性肺病的認(rèn)識(shí),根據(jù)其不同癥狀表現(xiàn),將其歸為不同的中醫(yī)疾病范疇,如“咳嗽”“喘證”“肺脹”等,認(rèn)為慢性阻塞性肺病的致病因素不離風(fēng)、痰、虛,總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。在ICU行機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病患者經(jīng)一系列西醫(yī)治療后仍脫機(jī)困難,呼吸機(jī)疲勞可能是其原因之一[1]。中醫(yī)非常重視脾臟,其在慢性阻塞性肺病的整個(gè)臨床治療過(guò)程中有不可替代的作用。中醫(yī)理論認(rèn)為脾屬土,肺屬金,脾為肺之母,土能生金,肺所主之氣來(lái)源于脾,肺氣不足多與脾胃虛弱有關(guān),脾運(yùn)的強(qiáng)弱決定肺氣的盛衰,肺病日久累及脾臟。本研究主要是在西藥治療的同時(shí)運(yùn)用培土生金法,以六君子湯加減,與單用西藥病例進(jìn)行對(duì)比。擬通過(guò)該方的應(yīng)用提高患者脫機(jī)成功率及改善肺功能,縮短ICU住院時(shí)間,提高臨床療效,較好地治療慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難患者。
1.1 一般資料選擇2017年6月—2019年8月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室診治的80例慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)配對(duì)方法分為2組。中西醫(yī)結(jié)合治療組(治療組)40例中,男25例,女15例;年齡(70.56±5.47)歲。對(duì)照組40例中,男27例,女13例;年齡(71.25±5.54)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)2013年3月發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定肺脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。
1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、過(guò)敏等明確因素引起的咳喘,或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病,如肺囊性纖維化、肺結(jié)核纖維化病變、支氣管擴(kuò)張癥等;合并心、腎、腫瘤、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病等。
1.4 方法
1.4.1 治療方法對(duì)照組采取以下治療:①吸痰,翻身拍背促進(jìn)痰液排出;②有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣;③抗感染:予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5 g靜滴,每日2次,如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉過(guò)敏者,改用亞胺培南西司他汀1 g 靜滴,每日3次,或鹽酸莫西沙星注射液0.4 g 靜滴,每日1次(腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用量),之后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果盡早選用敏感抗生素治療;④解痙平喘:多索茶堿0.3 g 靜滴,每日1次;⑤化痰:鹽酸氨溴索30 mg 靜推,每日3次;⑥氧氣霧化吸入:吸入用布地奈德混懸液1 mg,鹽酸氨溴索15 mg,吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 ml聯(lián)合吸入,每日2次。中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用六君子湯加減:黨參15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,竹瀝半夏9 g,陳皮9 g,紫菀15 g,款冬花9 g,枳殼9 g,桔梗6 g,生甘草6 g,每日1劑,水煎取汁,溫服。加減法: 以痰濁為主要表現(xiàn)者,上方加桑白皮15 g,瓜蔞仁9 g;若兼有痰熱者,上方加柴胡15 g,黃芩15 g;以呼吸困難、兩肺聽(tīng)診哮鳴音為主要表現(xiàn)者,上方加射干15 g,炙麻黃3 g。上方每日1劑,濃煎,約150 ml,早晚2次分服,10 d為一個(gè)療程。
1.4.2 觀察指標(biāo)①2組治療前后注意觀察并記錄臨床癥狀、心率、血壓、呼吸頻率、APACHEII評(píng)分、血?dú)夥治?、氧合指?shù)、最終脫機(jī)拔管成功例數(shù)、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能的變化。②參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”癥狀分級(jí)量化表,將治療前后主要癥狀嚴(yán)重程度記分[3]。
1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn):參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。臨床控制:咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)中3項(xiàng)達(dá)到臨床控制,另1項(xiàng)達(dá)到顯效。顯效:咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)中3項(xiàng)達(dá)到顯效,另1項(xiàng)達(dá)到有效;或2項(xiàng)達(dá)到臨床控制,2項(xiàng)顯效或有效;或1項(xiàng)臨床控制,2項(xiàng)顯效,1項(xiàng)有效。有效:咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)中1項(xiàng)達(dá)到臨床控制,另1項(xiàng)達(dá)到顯效,或有效;或2項(xiàng)達(dá)到顯效;或1項(xiàng)顯效,另2項(xiàng)達(dá)到有效;或3~4項(xiàng)好轉(zhuǎn)。無(wú)效:咳、痰、喘、哮鳴音4項(xiàng)均無(wú)效,或僅1項(xiàng)好轉(zhuǎn);以及4項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上加重,其余各項(xiàng)亦無(wú)好轉(zhuǎn)者[3]。②中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002年5月第一版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。臨床控制:臨床癥狀、體征完全消失或者基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀、體征兩者均好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善,或者較前加重,證候積分減少<30%[3]。
2.1 2組治療前后血壓、心率、氧合指數(shù)、APACHEII評(píng)分的比較見(jiàn)表1。
2.2 2組患者治療后脫機(jī)拔管成功例數(shù)比較見(jiàn)表2。
2.3 2組患者治療前后疾病療效有效率比較見(jiàn)表3。
2.4 2組患者治療前后證候療效有效率比較見(jiàn)表4。
表1 2組患者治療前后血壓、心率比較 (例,
注:治療組治療后與治療前比較,1)P<0.05;治療后與對(duì)照組比較,2)P<0.05
表2 2組患者治療后脫機(jī)拔管成功例數(shù)比較
注:2組比較,1)P<0.05
表3 2組患者治療后疾病療效比較 (例,%)
注:2組比較,1)P<0.05
表4 2組患者治療后證候療效有效率比較 (例,%)
注:2組比較,1)P<0.05
2.5 不良反應(yīng)對(duì)照組治療中出現(xiàn)低血壓1例、低血鉀2例;治療組用藥后,血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能均無(wú)明顯變化,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。
慢性阻塞性肺病是一種具有氣流受限性疾病,臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰,呼吸困難,晚期可有體質(zhì)量下降,可伴有精神抑郁和(或)焦慮,后期出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥,嚴(yán)重呼吸衰竭者往往需重癥醫(yī)學(xué)科行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持治療。其病變發(fā)展進(jìn)展較快, 與外來(lái)呼吸微粒對(duì)肺部的非正常炎癥反應(yīng)有關(guān)。本病流行率相對(duì)較高,危害大,治療難度高, 預(yù)期壽命明顯縮短且預(yù)后差, 目前亦是危害公眾健康的主要病種之一[4,5]。并且有一部分患者經(jīng)過(guò)西醫(yī)的抗感染、化痰、解痙平喘等治療后,仍然脫機(jī)困難,呼吸肌疲勞可能是其一方面的原因,而延遲脫機(jī)對(duì)于患者又易造成呼吸機(jī)依賴(lài),導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),造成相關(guān)并發(fā)癥[6]。這也成為重癥醫(yī)學(xué)臨床治療中的一大難題,同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及感染率, 最終影響患者的療效, 降低其生活質(zhì)量。
慢性阻塞性肺病病勢(shì)綿長(zhǎng),病因病機(jī)復(fù)雜。《金匱要略》中指出該病為素有水飲內(nèi)蓄,因外感觸發(fā)[7]?!夺t(yī)碥》曰:“飲食入胃,脾胃運(yùn)行其精美之氣……肺氣受其益,是為脾土生肺金,肺受脾之義,則氣愈旺……”“脾為生氣之源”“肺為主氣之樞”,可見(jiàn)“肺”與“脾”關(guān)系之密切。因此,對(duì)于此類(lèi)脫機(jī)困難的患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予培土生金的中醫(yī)治療,共奏標(biāo)本兼治之效。本研究主要是在西藥治療的同時(shí)運(yùn)用培土生金法,以六君子湯加減。六君子湯首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)正傳》,該方為健脾益氣經(jīng)典方之一,廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。本課題之主方即由六君子湯化裁而來(lái)。方中黨參益氣健脾,白術(shù)、茯苓亦能健脾利水消痰。竹瀝半夏、陳皮專(zhuān)主理氣祛痰,紫菀、款冬花以潤(rùn)肺下氣止咳為主,配合竹瀝半夏、陳皮,共奏化痰治標(biāo)之功;枳殼、桔梗、生甘草既能載藥上行至肺,又能降氣化痰止咳,并與單用西藥病例進(jìn)行對(duì)比。擬通過(guò)該方的應(yīng)用改善慢性阻塞性肺病患者癥狀及肺功能,減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間,提高臨床療效。
慢性阻塞性肺病患者反復(fù)發(fā)病,病程長(zhǎng),且多為高齡老人,免疫力極差、呼吸肌易疲勞,因此行有創(chuàng)呼吸機(jī)后極易發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài)導(dǎo)致脫機(jī)失敗,西醫(yī)對(duì)于慢性阻塞性肺病的治療有抗感染、化痰、解痙平喘等針對(duì)病因的治療方法,而對(duì)于呼吸肌疲勞導(dǎo)致脫機(jī)困難這方面的治療方法有限, 中藥材在這方面也擁有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代藥理研究表明:白術(shù)中所含的白術(shù)內(nèi)酯I能夠使唾液淀粉酶活性增強(qiáng),對(duì)腸管功能進(jìn)行調(diào)節(jié),是其健脾功能的主要成分[8];黨參其有效成分具有抗菌、抗炎作用,同時(shí)還能提高肺泡表面活性物質(zhì)含量[9];茯苓多糖和茯苓三萜對(duì)急慢性炎癥均有抑制作用[10];半夏塊莖含揮發(fā)油等多種成分,均有鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)吐作用[11];陳皮揮發(fā)油可平喘、鎮(zhèn)咳、抗變應(yīng)性炎癥[12];款冬花酮亦有止咳、祛痰和平喘作用等[13];紫菀中的萜類(lèi)化合物有抑菌活性紫菀水煎劑中乙酸乙酯提取物、石油醚及醇提取液鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用[14];枳殼粗多糖中所分離的精致多糖,有良好的免疫調(diào)節(jié)作用,對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)起到調(diào)節(jié)作用[15];桔梗皂苷是其止咳和化痰的功效的主要成分,同時(shí)還具有抗炎作用[16]。
本研究中通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,在常規(guī)使用西藥的同時(shí)加用六君子湯加減,可有效改善患者癥狀,提高拔管成功率,且治療中未見(jiàn)明顯肝腎功能損害,對(duì)于慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難患者的治療效果更好。目前在ICU中治療慢性阻塞性肺病脫機(jī)困難的中成藥很少,如該方經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)墓に囍瞥娠媱┗蚱瑒茝V使用,價(jià)格便宜,可以減輕患者的痛苦,減少I(mǎi)CU的機(jī)械通氣時(shí)間,帶來(lái)良好的社會(huì)效益。