郭曉文 杜娜然

聲帶息肉以聲音嘶啞為主癥，屬于中醫(yī)“慢喉瘖”的范疇。通過(guò)總結(jié)流行病學(xué)方面的文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)這種疾病是造成患者聲音嘶啞難受的重要病因，嚴(yán)重影響患者的生活及工作狀態(tài)。聲帶息肉就是聲帶組織良性增生，喉鏡檢查示聲帶單側(cè)或雙側(cè)游離緣邊緣出現(xiàn)表面光滑的息肉樣增生組織，形狀可為蒂狀或廣基[1]。該疾病發(fā)病率高、病因病機(jī)復(fù)雜、病程纏綿、容易復(fù)發(fā)。最有效的治療是支撐喉鏡下手術(shù)切除增生組織，術(shù)后送病理。但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，逐漸引起重視。我科室在臨床中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后予中藥方劑海藻玉壺湯治療，在減少?gòu)?fù)發(fā)率及促進(jìn)恢復(fù)方面意義重大。本研究以 60例聲帶息肉術(shù)后患者為研究對(duì)象，明確海藻玉壺湯用于聲帶息肉術(shù)后康復(fù)治療的意義，并且對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行研究，探索新的思路，達(dá)到更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月—2018年7月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科收治的聲帶息肉患者，其中符合手術(shù)指征且符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的60例患者進(jìn)行臨床研究。均在支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，分別為對(duì)照組和治療組(海藻玉壺湯)，每組30例。對(duì)照組：30例，男9例，女21例；年齡22～60歲，平均(37.5±5.4)歲；病程4～23個(gè)月，平均(11.7±2.2)個(gè)月；單側(cè)聲帶息肉21例，雙側(cè)聲帶息肉9例。治療組：30例，男8例，女22例；年齡21～60歲，平均(38.9±5.2)歲；病程3～24個(gè)月，平均(12.2±2.9)個(gè)月；單側(cè)聲帶息肉22例，雙側(cè)聲帶息肉8例。同時(shí)比較2組患者VHI評(píng)分、GRBAS分級(jí)。2組患者性別、年齡、病程、病情程度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[2]，有較長(zhǎng)時(shí)間的聲音嘶啞病史，藥物治療效果差，伴有咽部干澀不適，可伴有咳嗽咳痰癥狀，持續(xù)的清嗓動(dòng)作。喉鏡檢查：聲帶前中部單側(cè)或雙側(cè)游離緣邊緣出現(xiàn)呈灰白色或淺紅色半透明樣表面光滑的息肉樣增生組織，形狀可為蒂狀或廣基。雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，閉合時(shí)可有裂隙。 聲帶無(wú)急性充血、水腫。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[3]的相關(guān)內(nèi)容。持續(xù)日久的聲音嘶啞，發(fā)病前多有大聲喊叫用嗓過(guò)度，或職業(yè)多為用嗓較多的崗位。發(fā)音困難，聲音嘶啞不清，口干、口黏，咽部異物感。喉部可見(jiàn)黏膜慢性充血，舌根淋巴濾泡呈石子路樣改變。聲帶單側(cè)或雙側(cè)淡粉色半透明新生物，聲門(mén)閉合有縫隙。舌質(zhì)多暗紅。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前未使用其他藥物，如阿司匹林、華法林等；③采取自愿原則，簽署試驗(yàn)協(xié)議，能夠配合試驗(yàn)工作；④提供詳細(xì)的個(gè)人資料及真實(shí)的聯(lián)系方式，能夠完成隨訪工作;⑤為非復(fù)發(fā)性患者，喉部無(wú)手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，術(shù)后送病理，若病理結(jié)果為惡性腫瘤或其他與診斷不符的病理結(jié)果；②患有其他系統(tǒng)性疾病，無(wú)免疫功能缺陷；③與本試驗(yàn)使用藥物過(guò)敏反應(yīng)；④有精神類(lèi)疾病病史；⑤在妊娠及哺乳期；⑥語(yǔ)言交流困難；⑦試驗(yàn)過(guò)程中，出現(xiàn)意外情況不能配合工作者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①手術(shù)治療：60例患者，均在全麻下支撐喉鏡聲帶腫物切除術(shù)，術(shù)后送病理。手術(shù)結(jié)束，反復(fù)檢查，創(chuàng)緣無(wú)新生物殘留，無(wú)明顯滲血。術(shù)中出血少，會(huì)厭及喉部黏膜損傷小，清醒后無(wú)麻醉不良反應(yīng)。術(shù)后安返病房。予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，抗炎等常規(guī)治療。②術(shù)后治療：對(duì)照組：布地奈德混懸液(普米克令舒2 ml∶1 mg)聯(lián)合生理鹽水10 ml，霧化治療，2次/d，7 d。治療組：常規(guī)予布地奈德混懸液霧化治療7 d，同時(shí)給予中藥(天江顆粒劑)為海藻12 g，昆布12 g，姜半夏9 g，浙貝母12 g，青皮12 g，陳皮12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，獨(dú)活12 g，連翹 12 g，牡蠣24 g，玄參12 g。水沖服，2次/d，14 d為一個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。用藥期間，嚴(yán)禁飲酒、吸煙及辛辣發(fā)物。

1.4.2 觀察指標(biāo)①嗓音障礙指數(shù)(VHI)[5]：：這個(gè)評(píng)分表是從聲音嘶啞對(duì)患者造成的影響的角度來(lái)評(píng)分，也就是說(shuō)是一種主觀感受的評(píng)分。分別通過(guò)：生理感受、功能感受及情感角度3個(gè)模塊來(lái)進(jìn)行分析。通過(guò)問(wèn)卷的形式，從0～4分為五級(jí)，分?jǐn)?shù)越高，影響程度越大。三個(gè)模塊中，其中之一評(píng)分越高，說(shuō)明在這一塊對(duì)患者的影響比較大，也就是主觀障礙越高。本試驗(yàn)中使用VHI的意義，在于從主觀角度評(píng)估嗓音恢復(fù)情況。對(duì)2組患者療程結(jié)束后的VHI指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。②GRBAS分級(jí)[6]：這個(gè)評(píng)分表是耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)患者聲音嘶啞程度的主觀評(píng)分。給聲帶息肉患者造成困擾的主要癥狀就是聲音嘶啞。包括總嘶啞度G;粗糙度R；氣息度B;無(wú)力度A;緊張度S，分為0～3級(jí)。這個(gè)評(píng)分方法不受語(yǔ)言、種族、文化程度、年齡等限制，尤其是時(shí)間及設(shè)備限制。是醫(yī)師對(duì)患者癥狀最經(jīng)濟(jì)、方便的主客觀評(píng)分。在國(guó)際領(lǐng)域廣泛用于臨床觀察。本試驗(yàn)應(yīng)用該評(píng)分方法，目的在于對(duì)聲音嘶啞的癥狀描述及療效的評(píng)定，能夠更加嚴(yán)謹(jǐn)。對(duì)2組患者的GRBAS分級(jí)進(jìn)行比較。

1.4.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4],療程結(jié)束后復(fù)查纖維喉鏡：治愈:聲帶息肉消失，發(fā)音正常，喉部體征正常;有效:聲帶息肉消失，發(fā)音略嘶啞，喉部體征緩解;無(wú)效:聲帶息肉消失，發(fā)音嘶啞，喉部體征無(wú)變化。治愈及有效統(tǒng)計(jì)為總有效，除以總病例數(shù)即為治療的總有效率。在療程結(jié)束的1年后，通過(guò)電話聯(lián)系或者微信等方式，與患者取得聯(lián)系，獲得復(fù)發(fā)信息。將復(fù)發(fā)的患者數(shù)除以總試驗(yàn)數(shù)計(jì)算復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況60例患者，均配合完成試驗(yàn)，整個(gè)進(jìn)程中無(wú)脫落例數(shù)。在治療后的隨訪中，積極配合工作，未發(fā)生不良事件。

2.2 2組患者臨床療效比較療程結(jié)束后，纖維喉鏡復(fù)查，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為75.8%，P<0.05。

2.3 2組患者VHI評(píng)分比較2組患者治療后VHI評(píng)分比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且治療組評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后VHI評(píng)分 (例，

2.4 2組患者GRBAS評(píng)分比較2組GRBAS分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組評(píng)分明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者GRBAS評(píng)分比較 (例，

2.5 2組患者復(fù)發(fā)率比較患者術(shù)后一年隨訪結(jié)果對(duì)比，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(復(fù)發(fā)率16.7%)，治療組復(fù)發(fā)1例(復(fù)發(fā)率3.3%)，治療組聲帶息肉復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 2組患者安全性比較在治療中，2組均無(wú)不良事件發(fā)生，無(wú)聲音嘶啞加重，無(wú)咽痛、發(fā)熱等發(fā)生，未發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)?；颊咴谥委熯^(guò)程中配合較好，認(rèn)真對(duì)待隨訪工作，未發(fā)生醫(yī)患糾紛。

3 討論

臨床中造成聲音嘶啞的原因中，聲帶息肉是高危因素。在教師隊(duì)伍、播音主持中，很常見(jiàn)。并且有反復(fù)發(fā)作的患者，對(duì)生活、工作的影響較大。聲帶息肉是良性腫物，但如果腫物較大可出現(xiàn)聲門(mén)堵塞，也是很危險(xiǎn)的。目前主要的治療方案是手術(shù)，手術(shù)效果確切，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后恢復(fù)慢等問(wèn)題。如何能更好地降低聲帶息肉的復(fù)發(fā)率？我科室通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的干預(yù)治療經(jīng)常被我們忽視。積極的術(shù)后干預(yù)，是我們需要去觀察和研究的重點(diǎn)。中藥治療慢性咽喉炎有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。術(shù)后給予中藥治療的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，效果較好。

聲帶息肉屬于中醫(yī)“慢喉瘖”的范疇[3]，中醫(yī)認(rèn)為痰凝、氣滯、血瘀搏結(jié)于咽喉，發(fā)為此病。聲帶息肉術(shù)后，局部黏膜的充血水腫嚴(yán)重，損傷局部的氣血經(jīng)絡(luò)，使氣血瘀阻。應(yīng)予化痰散結(jié)、行氣活血的方劑，消除病因。海藻玉壺湯具有化痰軟堅(jiān)，理氣散結(jié)，滋陰瀉火的功效。方中以海藻、昆布、海帶為君藥，化痰散結(jié)，姜半夏化痰軟堅(jiān)，青皮、陳皮調(diào)理氣機(jī)，當(dāng)歸、川芎、獨(dú)活活血通經(jīng)，與理氣藥相配伍，使氣行血活，促進(jìn)消散，浙貝母、連翹散結(jié)消腫。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，化痰散結(jié)中配伍調(diào)和氣血之藥，功效倍增，能夠使咽喉部氣血調(diào)和、化痰散瘀。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)海藻、昆布配伍，用于治療咽喉部增生性疾病，通過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)積累，治療肥厚性咽喉炎、咽喉部肉芽腫、鼻咽癌、聲帶小結(jié)效果好[7]。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，海藻、昆布具有改善血流變、降脂、抗腫瘤、提高免疫力的功效。姜半夏、浙貝母具有減少分泌物的作用。當(dāng)歸、川芎可以改善微循環(huán)，抗腫瘤。研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，海藻玉壺湯多有學(xué)者用于治療甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤等。腫瘤在中醫(yī)的理論下病機(jī)為痰濁凝聚、氣滯血瘀，治療中多使用化痰軟堅(jiān)、行氣活血的方劑。聲帶息肉的病機(jī)與之相同。依據(jù)中醫(yī)異病同治的理論，給海藻玉壺湯治療聲帶息肉術(shù)后提供理論支持。

本試驗(yàn)觀察海藻玉壺湯用于聲帶息肉術(shù)后的臨床療效。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查纖維喉鏡，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為75.8%，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者治療后VHI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后GRBAS分級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后一年隨訪結(jié)果對(duì)比，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(復(fù)發(fā)率16.7%)，治療組復(fù)發(fā)1例(復(fù)發(fā)率3.3%)，治療組聲帶息肉復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，海藻玉壺湯在改善聲帶息肉術(shù)后患者的癥狀、復(fù)發(fā)率效果顯著。同時(shí)在改善VHI評(píng)分和GRBAS評(píng)分上，優(yōu)勢(shì)明顯。提示在單純的手術(shù)治療基礎(chǔ)上，輔助海藻玉壺湯效果更好，遠(yuǎn)期療效顯著。我們?cè)谥委熉晭⑷鈺r(shí)，不僅手術(shù)要做得漂亮，遠(yuǎn)期療效也很重要。并且該方劑安全性高，無(wú)不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)方便。本試驗(yàn)觀察例數(shù)有限，今后將擴(kuò)大樣本數(shù)，對(duì)治病機(jī)理進(jìn)一步研究。研究該方劑在聲帶腫物方面有更多的應(yīng)用。