何 敏，劉星君，楊明坤，胡 蓉，劉 川，彭 瑾

1.巴中市中心醫(yī)院腎病中心，巴中 630057

2.巴中市中心醫(yī)院骨科中心，巴中 630057

急性腎損傷（AKI）是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)的腎功能惡化，如不能及時(shí)診治，易進(jìn)展為慢性腎臟疾病，甚至誘發(fā)多器官功能障礙，增加死亡率［1］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AKI 的發(fā)生與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)因素等密切相關(guān)［2］。AKI目前仍無有效的治療措施，如何篩選高危人群成為預(yù)防AKI 的關(guān)鍵策略之一。

腰椎椎管狹窄癥是老年人常見疾病，后路腰椎椎板切除椎間融合術(shù)是治療腰椎椎管狹窄癥的可靠方法，但該手術(shù)因組織剝離范圍廣、創(chuàng)面較大而存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率［3］。老年患者本身基礎(chǔ)腎功能較差，常合并心腦血管疾病、糖尿病等，術(shù)后發(fā)生AKI 的可能性大，而AKI 的發(fā)生將會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［2］。本研究旨在探討老年腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)后AKI 的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，為預(yù)防術(shù)后AKI 的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月—2019 年6 月本院收治的老年腰椎椎管狹窄癥患者資料，納入患者均為入院后3 ~ 5 d 行手術(shù)治療，手術(shù)方式為后路腰椎椎管減壓椎板切除椎間融合術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②腰腿痛病程超過1 年；③術(shù)前判定需要行融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有或正在進(jìn)行血液透析；②2 周內(nèi)接觸過對比劑或48 h 內(nèi)使用過二甲雙胍、氨基糖苷類藥等具有腎毒性的藥物；③入院時(shí)腎功能相關(guān)檢查提示已達(dá)到AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；④惡性腫瘤；⑤與AKI 相關(guān)的診斷資料不全。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰椎椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①慢性腰痛史；②長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行；③下肢肌肉萎縮，腱反射減弱，腰背伸試驗(yàn)陽性；④有X線片、CT 和MRI 等影像學(xué)資料。AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：根據(jù)2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南，符合以下情況之一可診斷為AKI。①48 h 內(nèi)血清肌酐（SCr）水平升高≥26.5 μmol/L。②確認(rèn)或推測7 d 內(nèi)發(fā)生SCr 水平升高值≥基線的1.5 倍。③尿量< 0.5 mL/（kg·h），持續(xù)時(shí)間≥6 h。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料，術(shù)前血紅蛋白、SCr、尿素氮、胱抑素C、甘油三酯等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，以及估計(jì)的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。查閱手術(shù)記錄相關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)麻醉時(shí)間、術(shù)中收縮壓、術(shù)中舒張壓、術(shù)中心率、術(shù)中尿量和術(shù)中出血量。eGFR通過Cockcroft-Gault公式計(jì)算：eGFR（mL·min-1·1.73 m-2）=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/［72×SCr（mg·dL-1）］，女性為該值乘以0.85［5］。手術(shù)由同一組醫(yī)師依據(jù)臨床操作規(guī)范進(jìn)行；住院期間的藥物治療由主治醫(yī)師根據(jù)疾病相關(guān)指南及病情特點(diǎn)決定。術(shù)后AKI定義為術(shù)后1 h~7 d（術(shù)后7 d患者基本已出院）血清SCr較基線絕對值升高≥26.5 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s 表示，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的采用t '檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI 危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic 逐步回歸分析，以發(fā)生AKI 為因變量，將單因素分析中P < 0.05的變量納入多因素logistic 回歸模型。

2 結(jié) 果

共納入患者216 例，其中男104 例（48.15%）、女112 例（51.85%），年齡65 ~ 76（69.32±3.58）歲。216 例患者中發(fā)生AKI 22 例（10.19%），未發(fā)生AKI 194 例（89.81%）。22 例發(fā)生AKI 的患者從手術(shù)到發(fā)生AKI 的時(shí)間為（1.42±0.72）d，SCr 恢復(fù)到基線水平的時(shí)間為（3.75±1.28）d，住院期間2 例（0.93%）患者需要血液透析治療，出院后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)需要血液透析的患者。

與未發(fā)生AKI 的患者相比，發(fā)生AKI 患者的年齡較大、術(shù)前血紅蛋白和基礎(chǔ)eGFR 較低、麻醉時(shí)間較長、術(shù)中尿量較少、術(shù)中出血量較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，表1）；2 組患者BMI、術(shù)前SCr、術(shù)前尿素氮、術(shù)前胱抑素C、術(shù)前甘油三酯、術(shù)中收縮壓、術(shù)中舒張壓、術(shù)中心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05，表1）。

單因素logistic 回歸分析顯示，年齡（OR=1.44，95% CI 1.35~1.56，P < 0.05）、基礎(chǔ)eGFR 水平（OR= 1.09，95% CI 1.05~1.16，P < 0.05）、術(shù)前血紅蛋白水平（OR=2.66，95% CI 2.01~3.15，P < 0.05）、麻醉時(shí)間（OR=1.27，95% CI 1.22~1.35，P < 0.05）、術(shù)中尿量（OR=0.95，95% CI 0.93~0.97，P < 0.05）、術(shù)中出血量（OR=0.94，95% CI 0.92~0.94，P < 0.05）是老年腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素；多因素logistic回歸分析顯示，經(jīng)過校正相關(guān)因素后，基礎(chǔ)eGFR水平（OR=0.97，95% CI 0.86~0.96，P < 0.05）和術(shù)中尿量（OR=0.95，95% CI 0.94~0.98，P < 0.05）是老年腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 2 組術(shù)前和術(shù)中指標(biāo)Tab.1 Comparison of preoperative and intraoperative indexes between 2 groups

3 討 論

老年人是AKI的高危人群［6］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AKI發(fā)生群體日趨老齡化，住院老年患者AKI的發(fā)生率是非住院患者的1.5 ~ 3.5 倍，且住院老年患者發(fā)生AKI的病死率更高［7］。老年患者相對年輕患者住院期間更加容易發(fā)生AKI，其中最常見的是藥物引發(fā)的AKI，這與老年人腎臟灌注功能下降、腎臟藥物排泄及修復(fù)功能衰退關(guān)系密切；此外，老年患者常合并較多的基礎(chǔ)疾病，尤其是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥及心臟疾病等，而這些疾病本身就是AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此在住院期間，尤其是需行三四級手術(shù)的老年患者，更容易發(fā)生AKI［8］。本研究排除了2周內(nèi)接觸過對比劑或48 h內(nèi)使用過二甲雙胍、氨基糖苷類藥等腎毒性藥物的患者，主要探討可能引起老年腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生AKI的非藥物因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，AKI是老年腰椎椎管狹窄癥患者后路腰椎椎板切除椎間融合術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高（10.19%，22/216）。既往有研究［9-10］探討了非心臟手術(shù)和心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、末梢血管閉塞性疾病、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全和手術(shù)時(shí)機(jī)是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、基礎(chǔ)eGFR水平、術(shù)前血紅蛋白水平、麻醉時(shí)間、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量與AKI的發(fā)生有關(guān)，但多因素logistic回歸分析顯示僅較低的基礎(chǔ)eGFR水平和較少的術(shù)中尿量是老年腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示研究結(jié)果需要在不同的樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證?；A(chǔ)eGFR水平較低提示腎灌注功能下降，而慢性腎臟疾病患者圍手術(shù)期發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)根據(jù)術(shù)前腎功能情況加強(qiáng)圍手術(shù)期腎功能保護(hù)，減少進(jìn)一步腎臟損傷［11］。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中尿量較少也是AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是以往未曾報(bào)道的。術(shù)中尿量是術(shù)中常用的監(jiān)測指標(biāo)，尿量的多少往往與循環(huán)容量相關(guān)，有學(xué)者通過研究減肥手術(shù)和胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者術(shù)中尿量和術(shù)后AKI的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者并無相關(guān)性［12-13］。本研究組仔細(xì)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，以上文獻(xiàn)中患者均較年輕，而本研究納入的患者年齡均≥65歲，腎臟代償功能有限，尿量的多少能反映腎臟的功能狀態(tài)，這可能是本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果存在差異的原因。因此，對于老年患者，建議根據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量提前補(bǔ)液，術(shù)中維持尿量> 0.5 mL/（kg·h），以保障基本的循環(huán)容量，預(yù)防術(shù)中尿量減少，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后AKI 的發(fā)生。

圍手術(shù)期AKI的發(fā)生往往由多種因素共同引起，除了患者自身基礎(chǔ)eGFR水平外，術(shù)前準(zhǔn)備、腎毒性藥物的使用（包括非甾體類藥物）都可能參與AKI的發(fā)生、發(fā)展［14-16］。近年來，老年患者中腰椎椎管狹窄癥的發(fā)生率不斷增高，由于老年患者常合并骨性椎管狹窄，非手術(shù)治療效果有限，多需手術(shù)治療，而后路腰椎椎板切除椎間融合術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥尤其是AKI的發(fā)生率也較高［17］。對AKI早期預(yù)警和干預(yù)，可以降低術(shù)后患者的死亡率和醫(yī)療成本［18］。與年輕患者相比，老年患者各系統(tǒng)代償能力較差，預(yù)防和治療圍手術(shù)期AKI 是臨床重點(diǎn)工作，具體措施如下。①盡可能避免使用腎毒性藥物，如萬古霉素、阿米卡星、造影劑和非甾體類藥物；②圍手術(shù)期注意腎功能保護(hù)，如使用心房利鈉肽等；③優(yōu)化圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；④使用腎臟替代治療；⑤糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等［19-20］。

綜上所述，AKI是老年腰椎椎管狹窄癥患者后路腰椎椎板切除椎間融合術(shù)后常見的并發(fā)癥，eGFR水平、術(shù)中尿量是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在圍手術(shù)期關(guān)注老年患者基礎(chǔ)eGFR水平、術(shù)中尿量，早期識(shí)別并采取積極合理的預(yù)防干預(yù)措施，是降低AKI發(fā)生率、病死率及改善患者生存質(zhì)量的有效手段。本研究尚存在一定局限性：①本研究為回顧性研究，患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理存在一定差異。②術(shù)后對腎功能的監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)不一致，這也是本次研究未將術(shù)后指標(biāo)納入分析的原因。③盡管本研究發(fā)現(xiàn)年齡、基礎(chǔ)eGFR水平、術(shù)前血紅蛋白水平、麻醉時(shí)間、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量均與AKI 相關(guān)，但多因素回歸分析顯示僅基礎(chǔ)eGFR 水平、術(shù)中尿量是AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些因素之間的因果關(guān)系仍需進(jìn)一步研究明確。