劉 果，俞 勇，劉 輝，阮 翔，張 聃，彭愛明

咸寧市中心醫(yī)院（湖北科技學院附屬第一醫(yī)院）脊柱外科，咸寧 437100

脊髓型頸椎?。–SM）是骨科常見疾病之一，超過30%的此類患者合并頸椎椎管狹窄癥［1］。目前臨床上對CSM 合并椎管狹窄癥多推薦手術治療，以前路椎體次全切除術和后路椎管擴大椎板成形術最為常用。相關回顧性研究結(jié)果提示，以上2 種手術方案在改善患者肢體活動及神經(jīng)功能方面效果令人滿意，但后路手術導致的頸部軟組織復合體損傷可引起矢狀位失代償，進而導致后凸畸形，嚴重影響患者生活質(zhì)量［2-3］。已有研究證實，脊柱特別是頸椎矢狀位狀態(tài)是影響身體平衡及視野水平的關鍵因素，同時矢狀位平衡（SVA）受損還可誘發(fā)腰腿疼痛等多種癥狀［4］。本研究旨在探討前路椎體次全切除術和后路椎管擴大椎板成形術治療CSM 合并椎管狹窄癥的術后療效及對頸椎矢狀位參數(shù)的影響，為手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①符合CSM 及椎管狹窄癥診斷標準［5］；②病變累及節(jié)段≥2 個；③年齡18 ~ 75 歲；④采用前路椎體次全切除術或后路椎管擴大椎板成形術治療；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①既往頸椎手術史；②合并嚴重骨質(zhì)疏松；③頸椎畸形；④隨訪資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2010 科研第3 號）。根據(jù)以上標準，納入2010年3 月—2015 年8 月收治的CSM 合并椎管狹窄癥患者147 例，其中80 例采用前路椎體次全切除術治療（A 組），67 例采用后路椎管擴大椎板成形術治療（B組）。A 組男51 例、女29 例，年齡（52.84±6.21）歲，雙節(jié)段病變57 例、三節(jié)段病變23 例；B 組男44 例、女23 例，年齡（53.10±6.24）歲，雙節(jié)段病變50 例、三節(jié)段病變17 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

前路椎體次全切除術［6］：在全身麻醉下，患者取仰臥及頸部自然后伸位，于頸前外側(cè)切開，清除椎體相鄰椎間盤及病變髓核至后縱韌帶；切除椎體骨質(zhì)但保留椎體后壁（厚約2 mm），有效擴大減壓椎間隙，切斷后縱韌帶后摘除脫出髓核；將填有碎骨的鈦網(wǎng)裝入減壓槽，與椎體后壁緊密結(jié)合后行鋼板固定。

后路椎管擴大椎板成形術［7］：在全身麻醉下，患者取俯臥位，行后正中縱切口，剝離暴露棘突、椎板及關節(jié)突內(nèi)側(cè)；開槽位置在椎板關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，僅保留門軸側(cè)內(nèi)層皮質(zhì)，將開門側(cè)椎板掀至門軸側(cè)再行小鋼板固定。

1.3 觀察指標［5］

術后隨訪18 ~ 27個月，中位隨訪時間為24.3個月。采用日本骨科學會（JOA）評分［8］對肢體活動及神經(jīng)功能進行評價。由2位對本研究方案不知情的醫(yī)師在MRI上測量Cobb角、SVA及T1傾斜角。Cobb角為C2與C7椎體下緣連線間的夾角，SVA為C1前結(jié)節(jié)和C7椎體后上角兩者垂線間的距離，T1傾斜角為T1椎體上緣連線與水平線間夾角。T1傾斜角≥25°的患者歸入高T1傾斜角亞組，T1傾斜角< 25°的患者歸入低T1傾斜角亞組。后凸畸形判定標準為Cobb 角 < 0°。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2 組末次隨訪JOA 評分和Cobb 角均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05，表1）。A 組術后SVA低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05，表1），B 組術后SVA 與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。A 組術后JOA 評分和Cobb 角均高于B 組，SVA 低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05，表1）。A組中，高T1傾斜角亞組和低T1傾斜角亞組JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05，表2）；B 組中，低T1傾斜角亞組JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率優(yōu)于高T1傾斜角亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05，表2）。典型病例影像學資料見圖1，2。

表1 2組手術前后JOA 評分、Cobb角和SVATab. 1 JOA score，Cobb’s angle and SVA before and after surgery in 2 groups

表2 2組不同T1傾斜角亞組JOA評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率Tab. 2 JOA score improvement effect and incidence of kyphosis in high- and low-T1-slope subgroup in 2 groups

圖1 A 組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B 組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

3 討 論

近年來，國外學者提出采用SVA 對頸椎手術療效進行評價，并逐漸獲得醫(yī)學界的認可［9］。已有研究顯示，頸椎手術對于頸椎曲度的重建及周圍肌肉-韌帶復合體的損傷較易引起術后頸椎矢狀位失衡，進而導致頸椎曲度變直、后凸畸形等問題，不利于頸椎功能及遠期生活質(zhì)量改善［10］。近年來，前路椎體次全切除術和后路椎管擴大椎板成形術均被用于CSM 及椎管狹窄癥的臨床治療，但兩者對于SVA 的影響有無差異尚有待證實［11］。

已有研究提示，頸椎術后矢狀位失衡是誘發(fā)術后疼痛及功能受限的關鍵原因；而SVA 與術后功能恢復預后密切相關，其術后重建及維持備受國內(nèi)外學者的關注［12］。既往采用胸椎后凸角對頸椎曲度進行評價，但往往難以解釋術后實際頸椎曲度的變化；在此基礎上，頸椎矢狀位參數(shù)開始進入人們的視野，其中SVA 已被證實能夠準確反映頸椎矢狀面是否平衡［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，前路椎體次全切除術后JOA 評分和Cobb 角水平均高于后路椎管擴大椎板成形術，SVA 水平低于后路椎管擴大椎板成形術，證實前路手術治療CSM 合并椎管狹窄癥在促進頸椎活動功能和生理曲度恢復、維持矢狀位平衡狀態(tài)方面更具優(yōu)勢。

國外學者報道顯示，T1傾斜角與SVA 相關性最高，可被用于評估頸椎矢狀位是否平衡［14-15］。T1作為頸椎底座，其傾斜度與頸椎前傾角具有明確相關性，當頸椎前傾過多時人體被動通過過伸頸椎實現(xiàn)頸椎前傾，代償并維持視線水平，T1傾斜角≥25°者應保持較大的頸椎前凸曲度及肌肉負荷以避免頸椎矢狀位失衡，但手術治療后因頸椎后方軟組織結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，矢狀位的平衡失代償及遠期頸椎后凸改變風險顯著增加［16］。術前T1傾斜角對于后路手術后神經(jīng)功能恢復影響已被證實，高 T1傾斜角者總體療效遜于低T1傾斜角者，即T1傾斜角較高者行后路手術需謹慎，應綜合評價選擇更為合適的其他術式以改善臨床預后［17-19］。

本研究發(fā)現(xiàn)，行前路椎體次全切除術治療的患者，高T1傾斜角者和低T1傾斜角者JOA評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率無顯著差異；而行后路椎管擴大椎板成形術治療的患者，低T1傾斜角者JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率均優(yōu)于高T1傾斜角者。上述結(jié)果表明，CSM 合并椎管狹窄癥患者行前路手術治療時其總體療效并未受術前T1傾斜角影響，而后路手術中高T1傾斜角者預后更差。結(jié)合相關文獻分析，筆者認為前路手術對相關椎體軟組織損傷較小，經(jīng)鈦網(wǎng)和鋼板塑形后能夠糾正頸椎生理曲度、提高頸椎穩(wěn)定性，更有助于預防頸椎矢狀位失衡出現(xiàn)［20-21］。提示臨床醫(yī)師術前應注意評估患者T1傾斜角，對于≥25°者，為有效緩解術后矢狀位的平衡失代償需盡量選擇前路手術。

綜上所述，相較于后路椎管擴大椎板成形術，前路椎體次全切除術治療CSM 合并椎管狹窄癥具有更佳的臨床療效，且有助于改善頸椎SVA；同時對于高T1傾斜角的患者，應盡可能采用前路椎體次全切除術治療。但本研究納入樣本量相對較少、且為單中心研究，所得結(jié)論尚有待更大規(guī)模隨機對照研究證實。