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        腰椎滑脫合并單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積1 例報告并文獻復(fù)習(xí)

        2020-06-30 01:33:20任之強何升華張秀芳
        脊柱外科雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:痛風(fēng)性脊柱炎腰痛

        任之強,何升華,張秀芳

        深圳市中醫(yī)院骨二科,深圳 518034

        痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病,尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織形成痛風(fēng)石,多數(shù)累及全身肢體末端關(guān)節(jié),也可侵犯脊柱。脊柱痛風(fēng)可發(fā)于椎間隙、椎管、關(guān)節(jié)突等組織,頸椎、胸椎、腰椎均可受累,其中發(fā)于腰椎者最為常見(56%)[1],胸椎次之,頸椎少見[2-4]。2019 年2 月,本院收治1 例因腰痛、左下肢疼痛入院患者,確診為L4椎體Ⅰ度前滑脫并左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積,經(jīng)手術(shù)治療后癥狀明顯緩解,現(xiàn)將診療過程報告如下。

        1 病例資料

        患者,男,49歲,因腰痛10年、左下肢疼痛3個月入院。既往有痛風(fēng)病史10 余年,間斷口服苯溴馬隆及非甾體抗炎藥物,尿酸控制不佳,痛風(fēng)先后侵犯第1跖趾關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)。入院時患者右手中指可見痛風(fēng)石沉積(圖1a),主訴腰痛,右側(cè)為甚,屈伸活動困難;左下肢放射痛,右膝關(guān)節(jié)疼痛,活動受限。查體:下腰椎壓痛、叩擊痛陽性,右側(cè)重于左側(cè),腰椎前凸增加,臀部后凸;右膝紅腫,局部皮溫升高;左下肢脛前肌及第一足趾背伸肌肌力減弱(4 級),左下肢直腿抬高試驗陽性(40°),左側(cè)膝跳反射減弱,雙下肢肌力、感覺、腱反射檢查未見異常。實驗室檢查:C反應(yīng)蛋白(CRP)0.7 mg/L、紅血胞沉降率(ESR)4 mm/h、尿酸605 μmol/L;白細胞計數(shù)9.47×109/L、中性粒細胞計數(shù)5.84×109/L。影像學(xué)檢查:CT 示L4椎體雙側(cè)椎弓峽部裂(圖1b、c);動力位X 線片示L4/L5椎間不穩(wěn),L4椎體向前滑脫(圖1d、e);MRI 示L4/L5椎間盤向后突出,相應(yīng)水平硬膜囊受壓(圖1f ~ g),L4/L5右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)T2WI 信號增高(圖1h);右膝關(guān)節(jié)雙能雙源CT 示關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量痛風(fēng)石沉積(圖1i)。肌電圖示左下肢神經(jīng)源性損傷電生理改變,累及L4,5神經(jīng)根為主。疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[5]右側(cè)腰痛6 分,左下肢疼痛3 分。入院前在當?shù)厣鐓^(qū)康復(fù)醫(yī)院行口服止痛藥、針灸、理療等非手術(shù)治療3 周,效果不佳?;颊呷朐汉罄^續(xù)非手術(shù)治療,疼痛仍無明顯緩解,故要求手術(shù)治療。術(shù)前完善相關(guān)檢查,在全身麻醉下行L4/L5椎間盤切除減壓、椎體滑脫復(fù)位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中去除L4右側(cè)下關(guān)節(jié)突時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面廣泛白色沙礫狀異物沉積(圖1j),左側(cè)未發(fā)現(xiàn)異物沉積(圖1k)。白色沙礫狀異物送病理檢查,結(jié)果示局部炎性細胞浸潤、軟組織周圍有點狀鈣化灶,符合痛風(fēng)改變(圖1l)。術(shù)后患者低嘌呤飲食,給予抗炎、促進尿酸排泄等治療;第2 天佩戴腰部支具下床活動;術(shù)后3 d X 線片示滑脫復(fù)位滿意(圖1m、n),腰痛及左下肢疼痛明顯緩解。術(shù)后8 個月電話隨訪,患者腰痛及左下肢疼痛消失,VAS 評分右側(cè)腰痛2 分,左下肢疼痛0分,恢復(fù)正常工作生活,繼續(xù)口服苯溴馬隆治療痛風(fēng),尿酸控制良好。

        圖1 病例影像學(xué)資料

        2 討 論

        脊柱痛風(fēng)主要是由于長期高尿酸血癥未得到有效控制引起[6]。據(jù)統(tǒng)計,35%的脊柱痛風(fēng)患者痛風(fēng)病史超過3 年[4]。Jegapragasan 等[7]認為,對于久治不愈的腰背痛患者,有痛風(fēng)病史,特別是體格檢查時發(fā)現(xiàn)皮膚或關(guān)節(jié)有痛風(fēng)結(jié)節(jié)時,應(yīng)考慮痛風(fēng)性脊柱炎可能;本例患者入院時主訴腰痛及左下肢放射痛,臨床表現(xiàn)缺乏典型性,這與文獻報道脊柱痛風(fēng)患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性相一致?;颊呷朐簳r右側(cè)腰痛為甚,術(shù)中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石沉積于右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),左側(cè)未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石組織,可部分解釋右側(cè)腰痛癥狀重于左側(cè)的臨床表現(xiàn)。本例患者有痛風(fēng)病史10余年,入院見中指痛風(fēng)石沉積,術(shù)中見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積,病理證實為痛風(fēng)結(jié)晶。因此,當慢性腰背痛患者既往有較長的痛風(fēng)病史,又有相應(yīng)痛風(fēng)體征時,應(yīng)考慮脊柱痛風(fēng)的可能。

        有文獻報道,當尿酸鹽侵襲脊柱關(guān)節(jié)時,脊柱各個部位均可受到侵犯,包括椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突、韌帶及硬膜外組織等,其中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)率先受到侵蝕。尿酸鹽首先沉積于滑囊,造成滑囊炎,引起腰背痛,隨后逐漸侵蝕關(guān)節(jié)面及椎體其他部分進而導(dǎo)致脊柱失穩(wěn),甚至造成退行性滑脫[8]。有研究顯示,當痛風(fēng)累及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時,可造成關(guān)節(jié)囊炎性反應(yīng),并對韌帶、關(guān)節(jié)及骨質(zhì)造成破壞,導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)[9]。此外,根據(jù)生物力學(xué)分析,下腰椎是人體承重的重要部位,當關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)因痛風(fēng)石沉積破壞時,容易導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性破壞。腰椎滑脫合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積的機制目前尚不明確。Bonaldi等[10]的研究指出,脊柱痛風(fēng)的發(fā)生與脊柱的退行性變密切相關(guān),由于在脊柱各部位當中,腰椎負重最大,最先發(fā)生退行性變,因而腰椎發(fā)生痛風(fēng)的概率遠高于頸椎和胸椎。譚小云等[11]的研究發(fā)現(xiàn),腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相比其他部位血液供應(yīng)較差,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部血供障礙可能是導(dǎo)致脊柱痛風(fēng)好發(fā)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的潛在原因。此外,俞娟等[9]的研究進一步發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部pH 值偏低,表明該處內(nèi)環(huán)境偏酸性,酸性環(huán)境有利于尿酸鹽溶解沉積,部分解釋了為何尿酸鹽首先沉積于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。Chang[12]的研究也同樣發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液的pH 值較低,因而導(dǎo)致血液中的尿酸鹽容易最先沉積于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

        目前,脊柱痛風(fēng)的診斷離不開臨床癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查的支持,但診斷的金標準仍然有賴于組織病理學(xué)檢查。實驗室檢查方面,絕大部分患者均伴有血尿酸異常升高。影像學(xué)檢查(X 線、CT 及MRI)對脊柱痛風(fēng)的診斷均缺乏特異性。病變早期X線檢查表現(xiàn)多為陰性,中晚期時X線及CT檢查可顯示受累椎體及小關(guān)節(jié)穿鑿或不規(guī)則狀骨質(zhì)破壞[13]。MRI 在診斷脊柱痛風(fēng)上具有較高的靈敏性,但特異性不強,有文獻報道,沉積于脊柱的尿酸鹽結(jié)晶組織在T1WI上表現(xiàn)為中等或低信號,在T2WI上往往表現(xiàn)為高信號,增強MRI為不均勻的增強信號[14]。本例患者MRI 示右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)T2WI 信號增高,左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)信號正常,術(shù)中去除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時發(fā)現(xiàn)右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面痛風(fēng)石沉積,左側(cè)未見痛風(fēng)石,術(shù)前MRI 表現(xiàn)與術(shù)中探查結(jié)果一致。本例患者椎體及關(guān)節(jié)突未見骨質(zhì)破壞,可能與痛風(fēng)石沉積時間不長、尚未對骨質(zhì)造成破壞有關(guān)。綜上,脊柱痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性,難以確診脊柱痛風(fēng)。雙能雙源CT 確診痛風(fēng)的靈敏度可達91.9%、特異度為85.4%[15],其工作原理主要以原子數(shù)衰減為基礎(chǔ),由于鈣的原子數(shù)比尿酸鹽高,在衰減時有更大的能量變化,該能量衰減上的差異通過計算機直接轉(zhuǎn)化為不同的CT 值,最終輸出顯示為尿酸鹽(綠光)和鈣鹽(紫光),從而準確區(qū)分定性尿酸鹽結(jié)晶[16-17]。由于其不但能清晰顯示痛風(fēng)結(jié)晶,還能確定尿酸鹽沉積部位,被認為是最具潛力的痛風(fēng)篩查工具[7,18]。本例患者由于入院主訴腰痛及左下肢放射痛,結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查,考慮L4/L5椎間盤突出及滑脫是腰腿痛主要原因,故未對患者痛風(fēng)性脊柱炎診斷引起足夠重視,忽略了術(shù)前腰椎雙能雙源CT 檢查。本例患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)雙能雙源CT 檢查,明確關(guān)節(jié)腔大量痛風(fēng)石沉積,或?qū)ν达L(fēng)性脊柱炎的診斷具有一定的提示價值。在接診脊柱疾病患者時,對于既往有痛風(fēng)病史或存在外觀可見的痛風(fēng)石沉積或四肢關(guān)節(jié)雙能雙源CT 明確有痛風(fēng)石沉積者,應(yīng)引起臨床醫(yī)師對痛風(fēng)性脊柱炎診斷的高度重視。

        目前對于無神經(jīng)損傷癥狀的痛風(fēng)性脊柱炎患者一般采用非手術(shù)治療,包括低嘌呤飲食和藥物治療(秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素),并注意避免誘發(fā)因素等[19]。當患者出現(xiàn)明顯的脊髓和神經(jīng)根受壓并引起相應(yīng)臨床癥狀時,應(yīng)首選手術(shù)治療[8],通過手術(shù)減壓、清除痛風(fēng)石、融合內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性。焦根龍等[20]認為,對于確診為痛風(fēng)性脊柱炎且影像學(xué)顯示骨質(zhì)明顯破壞伴隨神經(jīng)壓迫癥狀者,應(yīng)盡快手術(shù)治療,保護神經(jīng)功能。由于痛風(fēng)性脊柱炎病例臨床少見,目前文獻僅見于散在的個案報道當中,且單純通過臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)及實驗室檢查難以確診,臨床確診通常依賴術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石,且術(shù)后病理切片提示符合痛風(fēng)樣改變。Draganescu 等[21]認為,痛風(fēng)性脊柱炎治療的關(guān)鍵在于降低體內(nèi)尿酸濃度,由于長時間高尿酸水平會加劇尿酸鹽的沉積,因而無論是否手術(shù),都需要系統(tǒng)制訂降尿酸方案。鄒云龍等[22]報道1 例L4椎體向后滑脫并神經(jīng)壓迫患者,通過手術(shù)治療最終確診為L4/L5痛風(fēng)性椎間盤炎,由于治療及時加之術(shù)后規(guī)范的抗尿酸治療,術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善。King 等[19]認為,腰椎痛風(fēng)急性發(fā)作患者,多伴有劇烈腰痛癥狀,此時如果忽視降尿酸治療而單純止痛往往治療效果不理想,且延誤治療有導(dǎo)致截癱的風(fēng)險,故應(yīng)該盡早確診和治療。Dh?te 等[23]也強調(diào)早期藥物治療對于痛風(fēng)性脊柱炎的重要性,通過長期規(guī)范的降尿酸治療有望使沉積于脊柱各部位的尿酸鹽結(jié)晶逐漸消失,從而避免手術(shù)治療。筆者前期報道1 例頸椎痛風(fēng)性脊柱炎病例,予以手術(shù)治療,術(shù)后予低嘌呤飲食、抗炎、促尿酸排泄等治療,患者頸痛及右上肢疼痛明顯緩解,效果良好[24]。

        腰椎痛風(fēng)性脊柱炎臨床表現(xiàn)不典型、實驗室及影像學(xué)檢查缺乏特異性,臨床不易確診。長期的尿酸鹽侵蝕將導(dǎo)致椎體關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,引發(fā)椎體不穩(wěn),甚至出現(xiàn)痛風(fēng)石壓迫脊髓神經(jīng)根,有導(dǎo)致患者截癱的風(fēng)險。故臨床醫(yī)師應(yīng)對痛風(fēng)性脊柱炎的診斷引起足夠重視,術(shù)前行脊柱雙能雙源CT 檢查有利于早期診斷,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)白色沙礫樣物質(zhì)時應(yīng)高度懷疑尿酸鹽結(jié)晶并盡快送病理檢查,有助于確診。回顧以往個案報道,大部分痛風(fēng)性脊柱炎均采取手術(shù)治療,手術(shù)能夠充分減壓并重建脊柱穩(wěn)定性,效果理想。術(shù)后結(jié)合飲食、藥物等規(guī)范抗痛風(fēng)治療多可獲得滿意的療效。

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